TERAPIA FAMILIAR SISTÉMICA
INDICE
1.
INTRODUCCIÓN
1.1.
Definición del modelo
sistémico y concepto básico
1.2.
Modelo sistémico y otras terapias
1.3.
Antecedentes y factores influyentes
2. LOS
FUNDAMENTOS DE LA TERAPIA FAMILIAR SISTEMICA
2.1.
El surgimiento de la terapia familiar
2.2.
Gregory Bateson (1904 –1980)
2.3.
El Equipo de Palo Alto
2.4.
Algunas nociones fundacionales
2.5. Don Jackson (1920 –1968)
2.6.
“Hacia una teoría de la esquizofrenia”
2.7.
La influencia de Milton
Erickson (1904 – 1980)
2.8.
La comunicación y sus niveles
2.9.
Propiedades sistémicas de la familia
2.10.
Interacción diádica y triádica
2.11.
El ciclo vital de la familia
3.
LAS ESCUELAS Y SUS MÉTODOS TERAPÉUTICOS
3.1.
El énfasis pragmático
3.2.
La escuela interaccional del
MRI Palo Alto
3.2.1.
Hitos, protagonistas y obras fundamentales
3.2.2.
“La solución es el problema”
3.2.3.
La noción del cambio
3.2.4.
El formato de terapia breve
3.3.
Las escuelas estructural y estratégica
3.3.1.
Hitos, protagonistas y obras fundamentales
3.3.2.
Las tríadas y su estructura
3.3.3.
Las técnicas estructurales
3.4.
La escuela de Milán
3.4.1.
Hitos, protagonistas y obras fundamentales
3.4.2.
El método terapéutico del
equipo inicial
4. EL
CUESTIONAMIENTO EPISTEMOLÓGICO
4.1.
La vuelta a Bateson
4.2.
La cibernética de segundo orden
4.3.
El énfasis en los significados
4.4.
El construccionismo social y
su influencia en los terapeutas sistémicos
5. LA
INVESTIGACIÓN EN EL MÓDELO SISTÉMICO
5.1.
El desarrollo de la
investigación interaccional
5.2.
Principales problemas en la
investigación en terapia familiar sistémica
5.3.
Los estudios de eficacia
6. FORMACIÓN
Y ASOCIACIONES DE TERAPIA SISTÉMICA
6.1.
Centros de formación
6.2.
Asociaciones profesionales y científicas
TERAPIA
FAMILIAR SISTEMICA
1.
INTRODUCCIÓN
Entre los modelos terapéuticos
para familia, el modelo
sistémico, sin duda es el marco conceptual más extendido en la terapia familiar, ha llegado a ser en los
últimos años uno de los modelos de más popularidad no sólo entre los
psicoterapeutas, sino también en el campo de la asistencia y bienestar social,
las organizaciones y redes sociales, la salud, y los problemas escolares. Y
ello no es por azar. Su campo de aplicación característico, el trabajo con la familia
se sitúa en el centro de la vida social. Pocas cosas ocurren con independencia
de la familia, en sus múltiples y renovadas formas, entendida como grupo
socio-afectivo primario. Y es que el modelo sistémico se distingue claramente de los demás modelos de
la intervención psicológica (psicoanalítico, fenomenológico, conductual,
cognitivo) porque su
unidad de análisis es el sistema y no el individuo, ni la persona, tan
ensalzadas por la psicología tradicional y la civilización occidental. En
efecto, sus bases conceptuales
no son ni la personalidad y sus rasgos, ni la conducta individual, sino el sistema familiar como un todo,
como un organismo
estructurado e interdependiente que se comunica con unas pautas de interacción,
y en las que el individuo sólo es uno de sus componentes, su valor tiene
que ver con la función y posición en el sistema.
Los síntomas,
desde esta perspectiva son
vistos como parte de este patrón comunicacional,
y por tanto una característica del sistema y no únicamente del que lo sufre.
Por tanto, se tiende a trabajar con toda la familia y orientar la intervención
al alterar los patrones de interacción familiar en los que el síntoma cobraba
su sentido. Desaparece así
el paciente como objeto
de la intervención y también el terapeuta, puesto que se suele trabajar en
equipo. La relación terapéutica, el eje de la psicoterapia para algunos
modelos, no es ya algo que ocurre entre terapeuta y cliente, sino entre un equipo y una familia.
Las sesiones de terapia, entre 6 y 20 según los formatos, suelen ser algo más
largas, pero también más espaciadas en el tiempo. En suma, se trata de una nueva concepción de la
psicoterapia y de la forma de aplicarla.
1.1.
DEFINICIÓN Y CONCEPTO BÁSICO
El
modelo sistémico
nació al mismo tiempo que la terapia familiar, aunque como explicamos más
adelante; hoy en día tiene muchas más aplicaciones. Y ello no es extraño ya que
su unidad de análisis es la familia. Para entenderla no bastan los modelos
tradicionales centrados en el individuo. Este nuevo foco requiere una nueva conceptualización,
una nueva forma de pensar,
en la que el objeto de
análisis no sea el ente individual sino el sistema. Así es que el modelo sistémico se basa
en presupuestos metateóricos que se alejan de los tradicionales (por ej. física
clásica) y se inspiran en
la Teoría General de Sistemas, primero, y las teorías de la complejidad después.
La
noción de sistema
implica un todo organizado
que es más que la suma de las partes, se sitúa en un orden lógico distinto al de sus
componentes (Ref. ítem 2.9). Se define por sus funciones, estructura, circuitos de retroalimentación (feedback) y relaciones de
interdependencia. Aplicada a la familia, supone entenderla como un todo organizado en que cada
miembro cumple una función, y con sus acciones regula las acciones de
los demás a la vez que se ve afectado por ellas. Forman parte de una danza o patrón interaccional en
el que las acciones de
cada miembro son interdependientes de las de los demás.
1.2. MODELO
SISTÉMICO Y OTRAS TERAPIAS
El
modelo sistémico surgió en los años cincuenta al mismo tiempo que la terapia
familiar como un marco conceptual para abordarla, para comprender la
complejidad de fenómenos interrelacionados que ocurren en su seno. Sin embargo,
desde hace ya muchos años no se puede sostener la identidad entre modelo
sistémico y terapia familiar. Por un lado, el modelo sistémico se puede aplicar
a muchos otros formatos de la intervención, además del familiar. Por otro lado,
existen otros modelos que han desarrollado un formato de intervención familiar.
PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
Desde
principios de los años ochenta, se planteó que el modelo sistémico podría aplicarse a un solo individuo,
aunque no asistiera toda la familia. Una de las obras pioneras fue la de
R. Fisch, J. Weakland y L. Segal (1982) “La táctica del cambio” (Herder,
Barcelona, 1984) que supone un desarrollo de la terapia breve del MRI de Palo
Alto. Plantea que es preciso trabajar sólo con los verdaderos “clientes”, los
que verdaderamente están interesados en la terapia, aunque a menudo sea sólo
uno, y a veces no ni tan sólo el portador del síntoma.
Se centra en la forma en la que el individuo participa en
la danza interaccional, y se orienta la intervención para que éste influya de
manera decisiva en dicho patrón interaccional. Así es que, a diferencia de
otros modelos, el sistémico no se limita a buscar el bienestar subjetivo del
cliente, sino a alterar la interacción familiar, como lo haría si viniera toda
la familia.
En
la actualidad, la gran mayoría de terapeutas sistémicos realizan intervenciones
individuales, ya sea alternándolas con las familiares, o bien como modalidad
única en función de los casos y de la disponibilidad de la familia para el
tratamiento.
ORGANIZACIONES
De
la misma manera que se entiende la familia como un sistema, se pueden entender las organizaciones (empresas,
fundaciones, instituciones, etc.) como un sistema organizado. Cuando un profesional es
llamado como consultor o para realizar determinada tarea dentro de la
organización, el modelo sistémico puede orientarlo en plantear su intervención
de acuerdo con las pautas interaccionales que también se dan en estos sistemas.
Una de las obras más emblemáticas en este campo es la de Selvini-Palazzoli y
cols. (1981), "Al frente de la
organización", Paidós, Barcelona, 1985.
REDES SOCIALES
Si
concebimos la familia como
un sistema, tenemos que pensar que ese sistema, a su vez, forma parte de sistemas más amplios y complejos,
hasta llegar al sistema social y cultural. El nivel más próximo al familiar es la red
social: el barrio o pueblo, y las organizaciones que de manera más formal
(asociaciones, servicios sociales, instituciones religiosas, etc.) o informal
(grupos de cualquier índole, bandas, etc.) la integran. Una obra de referencia
puede ser: Speck, R. Atenave, C.,
(1973). Redes familiares. Buenos
Aires: Amorrortu, 1974.
INSTITUCIÓN ESCOLAR
La
escuela es uno de los sistemas
más próximos e interdependientes con la familia. Desde la óptica sistémica,
el trabajo del psicólogo o psicopedagogo se encabalga entre dos sistemas, y su
interacción deviene el foco central para entender el problema que se manifiesta
en el niño. La obra más emblemática a este respecto es la de Selvini-Palazzoli,
M. y cols. "El mago sin magia",
Paidós, Barcelona, 1983.
MEDIACIÓN
La
mediación es un proceso
temporalmente limitado que contribuye a facilitar la comunicación y los
conflictos entre dos partes a través de un mediador. El mediador es un profesional que
ayudará de manera neutral y objetiva a que las partes alcancen un acuerdo.
La mediación puede ser aplicada en conflictos que acontezcan en el ámbito
familiar (parejas, intergeneracional, herencias), conflictos escolares, en la
comunidad, así como en las organizaciones.
Partiendo
de una perspectiva sistémica, Ripol-Millet (1993) plantea que la función del mediador en las familias
consiste en ayudar a la
pareja a resolver los conflictos y facilitar la comunicación de manera que sea
ella misma la que alcance decisiones satisfactorias y viables para ambas
partes. El mediador debe velar por las necesidades de la pareja, pero
especialmente las de los hijos, favoreciendo la relación familiar posterior al
divorcio entre todas las partes. Obras
de referencia son: Ripol-Millet, A. (1993).
La mediación familiar. Barcelona:Centre d’Estudis Jurídics i
Formació Especialitzada y Ripol-Millet, A. (2000). Mediación familiar. En J.
Navarro y J. Pereira (Eds.), Parejas en situaciones especiales. Barcelona:
Paidós.
MODELOS CONDUCTUALES
Desde
los años setenta, el modelo conductual también trabaja con familias
esencialmente para regular los refuerzos que se administran recíprocamente,
principalmente los padres en la educación de los hijos con problemas. En muchas
ocasiones, estos padres son definidos como “co-terapeutas” que aplican en casa
un programa de reforzamiento diseñado por el terapeuta. En España una de las
obras más representativas es la de Pelechano, V. (1980), “Terapia familiar
comunitaria” (Valencia, Alfaplus).
A
nivel internacional se han desarrollado también diversos programas de tratamiento
para parejas o para adolescentes con problemas (por ej.: delincuentes).
MODELOS PSICOEDUCATIVOS
En
los años setenta se desarrollaron una serie de programas de tratamiento basados
en el estudio de la vasta literatura existente acerca de la influencia de los
acontecimientos vitales ("life events") como presión ambiental en la
esquizofrenia. Una de las líneas de investigación (y tratamiento) más
relevantes es la de los británicos Brown, Leff, Vaughn y colaboradores (p.e.,
Brown et al, 1962; 1972; Vaughn y Leff, 1976; Vaughn et al, 1984) sobre el
papel del nivel emocional de la familia como fuente de estrés para el paciente
esquizofrénico. En este sentido se ha acuñado el término de Emoción Expresada (EE) para referirse a
las actitudes críticas y
hostiles de los miembros
familiares, así como su sobreinvolucración. Según estos estudios los
pacientes que retornan a hogares con índices altos de EE (medidos mediante el Camberwell Family Interview (CFI), una
forma de entrevista familiar semi-estructurada) presentan recaídas en los 9
meses siguientes al alta hospitalaria en más del 50% de los casos, mientras que
este porcentaje no llega al 15% en las familias con índices bajos de EE (en
ambos casos se administró regularmente la medicación). La variable EE resultó
ser la de más valor en la predicción de recaídas seguida de la variable acerca
del grado de contacto del paciente con sus familiares, resultando menos afectados
aquellos que tienen menor contacto con sus familiares altos en EE (menos de 35
horas semanales). También los estudios de Wynne y colaboradores (ver Wynne et al, 1982 para
una revisión) sobre "comunicación
desviada" iniciados en los años sesenta sirvieron de inspiración para estos enfoques.
Los programas de tratamiento basados en el paradigma de
estrés/vulnerabilidad se definen por su carácter psicoeducativo, y su objetivo
de bajar el nivel emocional de la familia y otras fuentes de estrés para el
paciente. Son aspectos comunes a sus diversas variantes:
a)
Proporcionar
información acerca de la esquizofrenia como trastorno, su curso y pronóstico;
b) Informar acerca del papel importante
y manejo de la medicación;
c)
Modificar
las expectativas de los familiares de acuerdo con las posibilidades reales de
recuperación sintomática y social del paciente;
d) Uso de grupos de apoyo multifamiliar;
e) Entrenamiento en solución de problemas;
f)
Entrenamiento
en el manejo de las crisis sintomáticas del paciente;
g) Selección de algunos casos
para una terapia familiar más completa.
El
programa de Goldstein
et al (1978) desarrollado en la UCLA ("University of California at Los
Angeles) es breve (seis semanas), concreto y focalizado. Se orienta a la
identificación de los acontecimientos
que resultaron estresantes
para el paciente y a evitar su re-ocurrencia o mitigar su poder destructivo. Una vez identificados
estos agentes estresores el
terapeuta ayuda a la familia a desarrollar estrategias para evitarlos.
Los resultados de este programa fueron muy positivos. A los seis meses los
pacientes del grupo en la condición de no tratamiento familiar habían sufrido
un 48% de recaídas mientras que los de la condición de tratamiento familiar no
se había dado ninguna. Aunque los resultados con períodos más largos de
seguimiento no son tan impresionantes, este programa terapéutico resultó prometedor, e inspiró
otras aportaciones.
En la actualidad existen al menos dos "manuales"
para el tratamiento psicoeducativo de la familia del esquizofrénico (Anderson
et al, 1986; Falloon et al, 1984), que han generado ya una investigación
considerable. Tanto Falloon et al (1982) como Leff et al (1982) revelan una
tasa de recaídas de entre el 6 y el 9% a los nueve meses, en comparación de la
tasa de entre el 44 y el 50% del grupo control sin tratamiento familiar. Quizás
el estudio más meticulosamente conducido fue el de Anderson et al (1986) en el
que sólo se incluyeron familias con índices altos de EE, y en el que se comparó
la condición de tratamiento individual (entrenamiento en habilidades sociales)
con el familiar.
Como
estos autores concluyen, el efecto principal del tratamiento familiar es el
retraso (y una cierta disminución) de las recaídas y las re-hospitalizaciones.
El enfoque psicoeducativo de la familia permite ganar un tiempo a los pacientes
y sus familias que puede resultar esencial para la recuperación al aliviar su
malestar y agitación, ayudarles a ajustar sus expectativas, entender la
naturaleza de su trastorno, y promover el desarrollo de estrategias de
enfrentamiento. Además, un seguimiento más cualitativo de los casos permite
advertir que su mejora no se limita simplemente a una reducción sintomática,
sino que se produce un cierto ajuste y adaptación social en la comunidad.
Para concluir se hace mención del estudio sistemático de
casos realizado en España por Espina y colaboradores (p.ej., 1988) que utilizan
varias pruebas (como la de clima social de la familia, una adaptación del CFI)
para la evaluación del cambio familiar (además de pruebas sintomáticas para el
paciente identificado) producido por la terapia familiar estratégica (Haley,
1976, 1980; Madanes, 1981).
Actualmente, existen programas psicoeducativos para
múltiples problemas mentales (por ejemplo, depresión, ansiedad) y también para
problemas de la salud física (por ejemplo, diabetes, hipertensión), en los que
también se intentan objetivos similares con este formato familiar.
MODELOS PSICODINÁMICOS
Como
veremos en el ítem 1.3, el psicoanálisis no
se centra en la dinámica actual de la familia. Sin embargo, en los años
ochenta han aparecido algunos autores, relativamente aislados, que plantean un
formato de terapia familiar con base psicoanalítica, especialmente en el caso
de adolescentes. Sin embargo, su influencia en el campo psicoanalítico es
testimonial y a lo más que llegan los psicoanalistas en lo que respecta al
trabajo familiar es a entrevistar a los padres de los niños que tratan.
MODELOS COGNITIVOS
A
mediados de los ochenta algunos autores cognitivos han desarrollado programas
de terapia de pareja
basados en el modelo cognitivo. El ejemplo más conocido es el de Beck (1988). Estos
enfoques analizan los
supuestos disfuncionales, errores cognitivos o creencias irracionales con las
que las personas se plantean la relación de pareja. También existen
algunas aportaciones en terapia familiar pero no son muy numerosas, y en la
mayoría de casos suponen una cierta integración con lo sistémico. Puede
consultarse el libro: Beck, A, (1988). Con
el amor no basta. Barcelona: Paidós, 1990.
MODELOS EXPERIENCIALES
El
propio Rogers
trabajó ya con grupos de
parejas en el formato de sus grupos de encuentro de los años sesenta. Sin
embargo, los formatos de terapia de pareja de base rogersiana o guestáltica no
llegaron hasta los años ochenta. En lo que se conoce como enfoque experiencial, que
combina ambas orientaciones, se enmarca la obra de Greenberg y Johnson (1988).
Estos enfoques enfatizan la expresión emocional en la sesión; de la rabia, los
resentimientos, odios, etc., así como las muestras expresas de amor y afecto, a
veces muy inhibidas incluso en la intimidad familiar. Una referencia
fundamental es: Greenberg, L. y Johnson, S. (1988) Emotionally focused therapy for copules (Terapia centrada en las
emociones para parejas). New York, Guilford.
1.3. ANTECEDENTES
Y FACTORES INFLUYENTES
1.3.1.
EL SURGIMIENTO DE LA PSICOTERAPIA
La
visión sistémica de la realidad, y con mucha más razón de la clínica, era
impensable antes del siglo XX. La humanidad ha tenido que realizar una larga
evolución en su forma de ver las cosas para que pueda formularse una teoría de
la complejidad como lo es la sistémica. En efecto, lo que sabemos del hombre
primitivo y de la antigüedad se refiere a las concepciones animistas de los
fenómenos que hoy consideramos problemas de salud mental. No es hasta el
Renacimiento que se empiezan a considerar en términos de enfermedad y en
algunas instituciones se da un trato más humano a los afectados.
Sin
embargo, a la concepción médica de los problemas mentales, que sobrevive hasta
nuestros días con renovada vitalidad, le sobrevino una visión psicológica, y
con ella el nacimiento de la psicoterapia.
A
finales del siglo XIX, en Francia y Austria, una serie de estudiosos, a partir
del estudio de los fenómenos hipnóticos, empiezan a formular la naturaleza
psicogénica de la neurosis. Entre ellos se encuentran Charcot, Janet, Bernheim
(y los integrantes de la escuela de Nancy), Puységur, Breuer, y. Sigmund Freud.
1.3.2.
EL MODELO PSICOANALÍTICO
Aunque
no se pueda atribuir a Freud el nacimiento de la psicoterapia, sí que es claro
que es el fundador del primer modelo de la psique humana y de su tratamiento
psicológico, el psicoanálisis. Los modelos nos proporcionan un esquema
conceptual con el que entender al ser humano, su sufrimiento y, a su vez, nos
sugiere un método con el que intervenir. Y el modelo psicoanalítico imperó en
la clínica psicológica hasta los años cincuenta, y sigue con cierta vitalidad y
renovándose a través de sus diversas ramificaciones aún hoy.
A
pesar de ser psicológico, el modelo psicoanalítico es enormemente individual e
intrapsíquico. Aunque reconoce la importancia de la familia, se trata de la
vivencia fantasmática que de ella tiene el niño lo que cuenta, y no sus
relaciones actuales. Son los deseos y fantasías, a menudo inconfesables (y por
ello reprimidos) del niño o la niña y sus mecanismos para regularlos lo que
estructura su personalidad.
También
para Freud el tratamiento es exclusivamente individual. Aunque es conocido su
caso Hans, en el que trata a un niño conjuntamente con su padre, su postura al
respecto es muy clara:
“La
intervención de los familiares del enfermo es un peligro contra el que no
tenemos defensa”. Sigmund
Freud, Lecciones introductorias al
psicoanálisis, 1916-17.
En
efecto, el tratamiento psicoanalítico se basa en la reactivación de los
conflictos y fantasías infantiles del paciente en la propia relación con el
terapeuta. Su re-vivencia en el aquí
y ahora de la relación permite analizarlos y resolverlos, lo que constituye la
curación para este modelo.
Desde
esta perspectiva, está claro que el trabajo con la familia actual del paciente
no encaja, y deviene un estorbo. Bien al contrario de lo que ocurre en la
práctica sistémica. Pero se requerirá una larga evolución para que se pueda
concebir el tratamiento familiar conjunto. El modelo psicoanalítico influyó
enormemente la forma de concebir la clínica de toda la comunidad implicada en
la salud mental, y ello puede explicar por qué tuvimos que esperar hasta los
años cincuenta para su aparición.
Dentro
del propio psicoanálisis empezaron a surgir tímidas excepciones al imperio de
lo intrapsíquico. Por ejemplo, Flügel, en 1921, publica “El estudio psicoanalítico de la familia”, el primer trabajo que se
conoce de este tipo. Años
después Ackerman (1937) publica "The
Family as a Social and Emotional Unit". En
ambos trabajos se señala el interés de trabajar con la familia, pero se
reconocen las limitaciones del modelo psicoanalítico para hacerlo.
A
diferencia de Flügel, Ackerman con los años acabó participando activamente en
el trabajo con familias promoviendo activamente su desarrollo, así como el de
diversos terapeutas sistémicos en la costa Este norteamericana, en la que era
un psiquiatra muy reconocido. De hecho, en la actualidad el Instituto Ackerman
de Nueva York es uno de los centros de terapia familiar sistémica de mayor
prestigio a nivel mundial.
1.3.3.
ENFOQUES SOCIOCULTURALES Y PRIMERAS FORMULACIONES INTERACCIONALES
Fueron
algunas de las escisiones o divergencias no ortodoxas del psicoanálisis las que
plantearon una evolución desde lo intrapsíquico a lo sistémico o relacional.
Alfred Adler, aunque llamó a su enfoque “psicología individual”, tiene una
visión mucho más social del ser humano. Por una parte, le da mucha importancia
al sentimiento de comunidad como parte de un desarrollo saludable. Por otra, su
conocido “sentimiento de inferioridad”, entendida como característica universal
(no patológica), se modula entre otras cosas por factores familiares. En
particular, la posición en el orden de los hermanos se considera un factor de
gran importancia. Su desarrollo del concepto de beneficio secundario de la
enfermedad lo acerco también a la visión circular sistémica. Finalmente, su
método terapéutico incluye también la posibilidad de que un co-terapeuta
participe en las entrevistas, así como la aplicación de técnicas similares a
algunas de las sistémicas (reformulación, intención paradójica, tareas para casa).
Otros
elementos que propiciaron el trabajo con familias de forma más o menos directa
lo constituyen los enfoques culturalistas del psicoanálisis, en parte influidos
por Adler y ejemplificados por autores como Erich Fromm, Karen Horney, Harry
Stack Sullivan. Estos autores atribuyen mucha más importancia que el
psicoanálisis clásico al contexto cultural y las relaciones personales actuales
del sujeto. Sin embargo, este cambio de énfasis no se traduce en un cambio
notable en la práctica clínica (quizás es Sullivan quien más cambios
introduce). Las relaciones actuales del cliente siguen siendo analizadas desde
su propia perspectiva sin incluir a nadie más en el tratamiento.
Muy
influidos por los culturalistas fueron los desarrollos de F. Fromm-Reichman
(1948) con su noción de "madre esquizofregénica" y J. Rosen (1953)
con el de "madre perversa".
Ambos derivan de un grupo de autores que revisan el concepto de psicosis
en el psicoanálisis en base a una etiología relativamente lineal en la que se
sitúa la causa de la psicosis en la relación madre-hijo. Se describe a estas
madres como rechazantes y/o sobreprotectoras. Aunque estas formulaciones
suponen un paso importante, el de pasar de considerar las causas dentro la
psique del individuo a ubicarlas en una relación dual, no se puede considerar
aún que tengan una perspectiva sistémica ni
relacional.
Con
el tiempo, estas formulaciones requirieron incluir la figura del padre en la
escena para poder explicar la relación entre la díada madre-hijo. En este
sentido pueden entenderse las contribuciones de Theodore Lidz y colaboradores
(por ejemplo, 1949) que estudiaron el entorno familiar de los pacientes
esquizofrénicos y pusieron de manifiesto la importancia del papel del padre.
Aunque su conceptualización siempre intento ser coherente con el psicoanálisis,
en los años cincuenta empezaron a observar conjuntamente a las familias y a
poner de manifiesto el papel del conflicto conyugal en la patología del hijo
esquizofrénico. De hecho, en esos años tuvieron muchos contactos con los
pioneros del movimiento sistémico naciente.
Otro
autor al que cabe destacar en ese estadio de “mitad de camino” entre lo
intrapsíquico y lo sistémico es el británico John Bowlby (1907-1990), el
creador de la teoría del apego. Este investigador y terapeuta de la Tavistock Clinick de Londres, pronto se
dio cuenta del papel de la familia en la salud mental. De hecho, en 1949
publicó uno de los primeros trabajos sobre el tema "The Study and Reduction of Group Tensions in the Family" (El
estudio y la reducción de tensiones grupales en la familia). Pero tomó la
decisión de empezar por estudiar sólo la díada porque su trabajo no tuvo buena
aceptación y decidió concentrarse en la relación madre-hijo; el todo le pareció
demasiado complejo para estudiarlo en profundidad (sobre todo desde el marco
psicodinámico en que se ubicaba). En realidad, cumplió exitosamente con su
empeño puesto que su teoría del apego goza de un extraordinario prestigio, y ha
recibido mucho apoyo empírico. Actualmente no es sólo una de las líneas de
investigación más representativas en la psicología evolutiva, sino que también
el patrón de apego y su relación con el desarrollo de psicopatología está
siendo estudiado por los terapeutas cognitivos. También en el modelo sistémico
en los últimos años se están empezando a trazar las conexiones entre el apego y
la dinámica familiar (véase por ejemplo el libro de Valeria Ugazio “Historias permitidas, historias prohibidas.
Polaridad semántica familiar y psicopatología”, Ed. Paidós, 2000).
En
resumen, los investigadores y terapeutas considerados hasta ahora vieron la
necesidad de ampliar el marco conceptual intrapsíquico y de trabajar con la
familia. Pero la tradición psicoanalítica de la que venían hacía muy difícil
tanto la conceptualización teórica como la propia práctica terapéutica con toda
la familia. En esta tradición está muy arraigada la idea de que los síntomas
son indicador de una disfunción del aparato psíquico originada en el pasado, y
que la cura pasa por el análisis del conflicto en el aquí y ahora de la
relación entre terapeuta y cliente (eje principal del tratamiento) así como el insight sobre sus orígenes. En este
contexto, el trabajo conjunto con la familia es visto como una contaminación y
posible distorsión del vínculo entre terapeuta y cliente, así como una posible
interferencia en el proceso transferencial entre ambos, clave de todo el
proceso. Para que la terapia familiar creciera y se desarrollara se precisaba
no sólo de un nuevo formato de tratamiento (la terapia familiar conjunta) sino
también de un nuevo marco teórico. Y ello fue posible gracias, entre otras cosas,
al cambio conceptual a nivel epistemológico y meta-teórico que vivió la ciencia
occidental en la primera mitad del siglo XX, así como de todos los cambios
sociales e históricos que se dieron.
1.3.4
FACTORES SOCIO-HISTÓRICOS
Además
de las influencias intelectuales propias de la psicología o la psicoterapia,
para entender la aparición del modelo sistémico en la década de los cincuenta,
hay que comprender el contexto social, cultural e histórico en el que esto
sucedió. La Segunda Guerra Mundial dejó Europa devastada, y a los Estados
Unidos algo mejor. Pero le siguió Guerra de Corea, y desde entonces este país
no ha dejado de estar involucrado en conflictos bélicos (Vietnam, Irak,
Afganistán, etc.), lo que implica un número importante de víctimas y veteranos
de guerra. Ello supone un gran aumento de patología psicológica (duelos,
depresiones, estrés postraumático, crisis psicóticas) y por tanto de demanda
social de tratamientos.
Si
este aumento de demanda lo ubicamos en un momento en el que la psicoterapia
estaba muy poco desarrollada se nos perfila una situación muy particular,
probablemente irrepetible en la historia de la asistencia psicológica. Los
tratamientos farmacológicos no se habían desarrollado aún, y los conductuales apenas
existían en los laboratorios de las facultades de psicología. Para la psicosis
no existían tratamientos eficaces de ningún tipo. El único modelo que se había
implantado era el psicoanalítico, y para estos problemas graves los resultados
eran demasiado pobres o llegaban demasiado tarde.
Por
otro lado, la libertad, la democracia, los derechos humanos empezaron a estar
en alza como valores imperantes en la sociedad. Guerras han existido siempre, y
el sufrimiento psicológico concomitante también, pero ahora no podía tolerarse
desatender a la población, por lo que el gobierno norteamericano estaba
dispuesto a destinar fondos para el desarrollo de programas de salud mental.
Esta
situación caracterizada por un desfase entre una gran demanda social y la pobre
oferta existente (como decíamos irrepetible ahora que existe tal multitud de
formas de tratamiento), propició el surgimiento de nuevos enfoques de la
psicoterapia. De hecho, puede argumentarse que en la década de los cincuenta se
puso la primera piedra de los modelos humanista, cognitivo y, por supuesto, el
sistémico.
·
La
teoría de los juegos (Von Neumann y Morgenstern, 1944) desarrolla modelos para
predecir el comportamiento de los jugadores en una situación de juego en
función de la obtención de máximas ganancias. Implica tener en cuenta las
estrategias del otro jugador y cómo afectarán a las propias. El propio Bateson
la cita en varias ocasiones para modelar los juegos de alianzas y coaliciones
en la familia.
·
La
teoría de la información (Shannon y Weaver, 1949) trata de los aspectos
formales de la comunicación independientemente de su contenido. El enfoque
sistémico se conoce a veces como “comunicacional” por su énfasis en este
aspecto, influido sin duda por esta teoría.
Como
vemos, todas estas teorías surgen en la primera mitad del siglo XX y suponen un
recambio conceptual al mecanicismo clásico. Suponen la sustitución de nociones
tales como energía, fuerza, etc. por información. Todas ellas constituyen la
matriz conceptual desde la que se inspiró Bateson y su equipo para la
formulación del modelo sistémico.
1.3.5
FACTORES CONCEPTUALES
A
nivel conceptual también eran tiempos de cambio. Era evidente la crisis del
positivismo y del reduccionismo. Durante el siglo XIX las ciencias se basaban
en modelos mecanicistas derivados de la física clásica. En psicología, tanto el
psicoanálisis como el conductismo se ven presas de estas limitaciones,
inherentes al momento de su creación. Sin embargo, para muchos resultaba poco
atractiva intelectualmente la imagen de un ser humano dominado por sus
instintos inconscientes o por los condicionamientos ambientales, a mediados del
siglo XX, cuando se luchaba por la libertad.
En
estos años se consolidan nuevos modelos metateóricos que antes se habían
esbozado con mayor o menor detalle, pero en los años cincuenta llegan a tener
una importante repercusión. Los ejemplos más claros, y relevantes a nuestro
tema, son los de la Teoría General de Sistemas y la Cibernética. Pero, también
hay que considerar la influencia de otras teorías, de entre las que destacamos:
La teoría de los tipos lógicos
(Whitehead y Russell, 1910) es una de las que más influyeron a Bateson, es la
base de su formulación de los niveles de comunicación. Se origina como forma de resolver
el problema de las paradojas
lógicas, cosa que sólo consigue en parte. Para ello, distingue entre dos tipos lógicos,
las clases y sus miembros. Para evitar las paradojas no deben mezclarse estos
niveles, hay que considerarlos a distinto nivel lógico.
2.
LOS FUNDAMENTOS: BATESON Y EL GRUPO DE PALO ALTO
2.1. EL
SURGIMIENTO DE LA TERAPIA FAMILIAR
La
terapia familiar no nace de la mano de un genio creador, sino que empieza a
practicarse por parte de distintos investigadores y terapeutas, en diversos
puntos de los EE. UU., en la década de los cincuenta. Los ejemplos más
representativos (si tenemos en cuenta sus publicaciones) son el grupo de Lidz
en Yale (Lidz, Cornelison, Fleck y Carlson, 1958; Lidz, Cornelison, Carlson, y
Fleck, 1958), ya mencionado también como antecedente, y el de Wynne en el NIMH-National
Institute of Mental Health (Wynne, Ryckoff, Day, y Hirsh, 1957), así como
Ackerman, de quien también se ha hecho mención, y algunos otros. Pero el que
más destaca es el equipo de Palo Alto, al que dedicamos los siguientes
apartados.
Ciertamente, en esos años parecía que había llegado el
tiempo para el tratamiento conjunto de la familia. Sin embargo, el nuevo
formato de intervención requería también de un nuevo marco conceptual. Las
teorías psicoanalíticas imperantes en la actividad clínica de la época más bien
eran un obstáculo para el verdadero trabajo conjunto. Fueron las aportaciones
del equipo de Palo Alto, y la inspiración intelectual de su líder, Gregory
Bateson, las que supusieron el nacimiento de un nuevo modelo, el sistémico, al
mismo tiempo que aparecía el nuevo formato de la terapia familiar.
2.2.
GREGORY
BATESON (1904-1980)
Gregory
Bateson nació el 9 de mayo en Grantchester, Inglaterra, y creció en una
atmósfera marcadamente intelectual. Su padre era un genetista, y Gregory (le
puso ese nombre en honor a Gregor Mendel) ya desde niño coleccionaba fósiles e
insectos, a menudo en compañía de la familia Darwin con la que pasaban tiempo
juntos. Estudió zoología graduándose a los 21 años, y llegó realizar en 1926
(su primera publicación) un trabajo sobre genética con su padre. Sin embargo, y
para su disgusto, los intereses del joven Bateson se inclinaron hacia la Antropología,
que estudió en Cambridge. Al licenciarse empezó un trabajo de campo en la Nueva
Britania, sin demasiado éxito, y a continuación consiguió una beca para viajar
a Nueva Guinea donde estudió los Iatmul,
una tribu de cazadores de cabeza que desarrollaba un curioso ritual, llamado Naven, con el que tituló su libro
recopilatorio de la experiencia (Bateson, 1936).
Allí
conoció a la famosa antropóloga Margaret Mead, con quien se casaría en 1936 y
compartiría sus inquietudes durante este período marcadamente antropológico.
Pero ya entonces, Bateson empezó a acuñar algunos conceptos, como el de
simetría y complementariedad que luego aplicaría a la interacción familiar. Así
pudo entender determinados patrones repetitivos que se daban en algunas tribus,
a los que describió en términos comunicacionales.
En ese mismo año Bateson y Mead parten para Bali, donde
observaron el curioso caso de las madres, que estimulaban a sus hijos, y cuando
éstos respondían los ignoraban. Esto se contempló también como un patrón repetitivo
de comunicación incongruente, que más tarde observaría, junto con su equipo, en
las familias de los esquizofrénicos.
Al regresar a EE. UU., Bateson y Mead consultaron con el hipnoterapeuta Milton Erickson para
que les ayudara a comprender los fenómenos de trance observados en Bali y que
habían podido filmar. Erickson les convenció de que los estados de trance
observados (por ej. alucinaciones inducidas por hipnosis, parálisis, amnesia,
etc.), concebidos tradicionalmente como fenómenos mentales intrapsíquicos, dependen de procesos interaccionales similares a
los que organizan la conducta humana fuera del trance. Ello contribuyó
seguramente a una visión más interaccional de la psicopatología. Más adelante
el papel de Erickson es también muy relevante en el surgimiento y desarrollo
del modelo sistémico.
El universo conceptual de Bateson se expandió enormemente
con su participación en la Conferencia Macy, coordinada en 1942 por el
neurofisiólogo Warren McCullogh, y a la que asistieron Norbert Wiener y John
Von Neumann, entre otros. Estas conferencias fueron seminales en muchos
sentidos, puesto que en su edición de 1948 se sitúa también el punto de partida
del paradigma cognitivo en psicología. En ellas se cuestiona el viejo paradigma
mecanicista de las ciencias clásicas.
Bateson reconoce repetidamente su deuda a estos autores y
para con la cibernética en todo lo que escribió posteriormente. En particular,
resalta la gran innovación que supuso la noción de retroalimentación, y su
utilidad para describir la actividad humana en términos comunicacionales e interaccionales.
En 1951 Bateson publica, junto al psiquiatra Jurgen Ruesch
con quien colaboró durante unos años, su primera obra sobre el área de la salud
mental: Comunicación: La matriz social de
la psiquiatría (Buenos Aires, Paidós, 1965). En esta obra ya se hallan los
cimientos para el proyecto de investigación sobre las pautas de comunicación en
la esquizofrenia que convocó al equipo de Palo Alto al año siguiente. Se aplica
a la psicopatología el nuevo cambio
conceptual que abandona conceptos como sustancia material, energía y contenido
para basarse en los procesos comunicativos, los patrones interaccionales como
claves explicativas de la actividad humana, tanto normal como anormal.
2.3.
EL
EQUIPO DE PALO ALTO
A
este grupo se debe la aplicación de los conceptos sistémicos a la comprensión
de la familia y, por tanto, la adopción del modelo sistémico para fundamentar
la terapia familiar. En 1949 Bateson fue contratado como etnólogo en el
Hospital de la Administración de Veteranos de la ciudad californiana de Palo
Alto. Desde allí consiguió financiación de la Fundación Rockefeller para
estudiar la comunicación y sus niveles. Se centró en la esquizofrenia en virtud
de su anterior colaboración con Ruesch, y por tratarse de un problema social
acuciante, para el que se disponía de fondos para realizar la investigación.
Para llevar a cabo el proyecto, convocó a unos jóvenes e inquietos
investigadores interesados en el tema:
1.
Jay
Haley (licenciado en comunicación por Standford, posteriormente psicoterapeuta
familiar)
2. John Weakland (antropólogo,
posteriormente psicoterapeuta familiar)
3. William Fry (psiquiatra)
En
1954 se les unió el prestigioso psiquiatra Don Jackson, y siguieron juntos
hasta 1962, financiados intermitentemente por diversas fundaciones. Podemos
destacar las siguientes características de este grupo:
·
Interdisciplinar: su objeto de estudio es un
problema clínico, la esquizofrenia; pero su metodología y su concepción teórica
es mucho más amplia que la de la psiquiatría o la psicología.
·
Centrado en la investigación: no se plantea como intento
por desarrollar una nueva modalidad de psicoterapia. La terapia es parte de la
investigación. La respuesta de la familia a las propuestas de los terapeutas es
una observación tan útil como la observación más naturalista también practicada.
·
Interés teórico más allá de
la clínica o la psicología:
la comunicación como patrón de comportamiento de los seres vivos.
2.4.
ALGUNAS NOCIONES FUNDACIONALES
Como
avanzábamos en la introducción, el rasgo fundamental del modelo sistémico es su
visión de los problemas y la actividad humana como inter-personal, dejando
de lado la tradición clínica, psicológica y psiquiátrica, que se centra en la
explicación intra-personal. Este cambio requiere también un cambio en los
esquemas explicativos empleados. Las nuevas teorías sistémicas y cibernéticas
aportan los elementos para ello. Los conceptos tradicionales, como “yo”,
“autoestima”, “personalidad”, “defensa”, “intención”, “voluntad”, “conciencia”,
etc., no pueden proporcionar esta visión más
global.
Considerar
la familia como un sistema supone
centrarse en las interacciones actuales entre sus miembros, en lugar de
estudiar a cada uno por separado. La motivación no se sitúa dentro del
individuo, ni proviene del pasado. Las acciones de una persona se explican por lo que acaban de hacer otras.
Lo que hace un padre tiene que ver con lo que acaba de hacer su hija. Sus pensamientos y sus emociones
parecen estar en función
de qué hacen los que lo rodean.
De
esta forma, el paciente,
objeto de estudio e intervención en los modelos tradicionales, es visto como parte de un sistema complejo y
su síntoma es explicado en función de la dinámica del sistema
actualmente, no de lo que
ocurre en su intrapsique. Así, el paciente es identificado por el sistema como tal, pero el
objeto de estudio e
intervención es una familia
en la que se dan unas pautas comunicacionales, en esas “ocurre” que uno de los
miembros se comporta de forma sintomática. El mismo síntoma es visto como una comunicación, un eslabón
más de la cadena interaccional.
FAMILIA PATRÓN
INTERACCIONAL(PI)
PI+I+O+CA+CO PI+I+O+CA+CO PI+I+O+CA+CO
INPUT (I) OUTPUT(O) CAUSAS (CA) CONSECUENCIAS
(CO)
|
La noción de patrón interaccional sugiere que las acciones de un miembro influyen
en la de los demás, y éstas a su vez en el primero formando una pauta
recurrente. Esta idea parte de la concepción de la familia como sistema
cibernético que se retroalimenta de sus propias acciones. Cada acción es a la
vez input y output para nuevas acciones en un proceso recurrente, sin fin, que
permite a la vez mantener un cierto estado de equilibrio en el sistema.
A su vez, esta visión sistémica requiere de una nueva concepción de la
causalidad. La causalidad tradicional, aún imperante en nuestros días,
es lineal. Para explicar un problema, hay que encontrar la causa que lo
antecede y lo genera. Pero si consideramos problemas recurrentes (casi todos
los problemas clínicos), y los consideramos en el contexto interaccional en que aparecen (habitualmente,
la familia), veremos que forman parte de un patrón interaccional. Identificar una causa (o
incluso varias) supone una enorme simplificación.
El modelo sistémico emplea la causalidad circular, en la que se tiene en
cuenta como las consecuencias influyen, a su vez, en las causas. De esta forma,
la consecuencia deviene también causa, lo que pone en evidencia la poca
utilidad de “causas” y “consecuencias”, y que se requieren nuevos conceptos, sobre
todo si tenemos en cuenta más de dos interactuantes. Desde una óptica circular
las nociones de responsabilidad, o culpa son cuestionadas. Los sistémicos conceptualizan los
problemas en términos de patrones interaccionales complejos y recurrentes.
Desde
esta perspectiva resulta demasiado simplista decir que una madre
sobreprotectora crea ansiedad en su hijo. Más bien podemos decir que ambos
forman parte de un patrón en el que (podemos comenzar con uno o con otro) los
miedos del niño despiertan la atención preocupada de la madre, lo cual exacerba
los miedos del niño, lo cual preocupa todavía más a la madre, y así
sucesivamente. Con todo, esta descripción resulta demasiado simple. Podríamos
incorporar en el esquema lo que dice o hace el padre cuando está presente,
cuando los observa, o bien simplemente cuando se lo cuenta la madre. Y así ir
asumiendo niveles crecientes de complejidad. Este patrón (irreducible a una de
sus partes) es la unidad de análisis y de intervención, aunque el punto de
entrada pueda ser actuar en tan sólo uno de los comportamientos o actitudes.
Cuando
alguien describe una interacción
en términos lineales de causa-efecto (por ej., un padre puede quejarse
de que la sobreprotección de la
madre causa los miedos del hijo) se entiende como una particular puntuación, entendida como operación que reduce la
complejidad para designar un antecedente causal y una consecuencia. Se entiende
como una particular segmentación
del patrón interaccional que se hace en
función de intereses personales, y que en sí misma, es un nuevo
movimiento dentro de la danza de interacciones.
Así pues, el modelo sistémico se centra en las interacciones actuales de todos los miembros de la familia (o los sistemas
relevantes), en lugar de
buscar las causas pasadas de los síntomas. Éstos se entienden como una
comunicación congruente con la dinámica del sistema, y se insertan en un patrón
interaccional complejo. Son estos patrones los que caracterizan a una familia
como una entidad supraindividual, o sistema.
2.5.
DON JACKSON (1920 - 1968)
Cuando
Jackson se unió al grupo de Bateson, en 1954, ya era un reconocido psiquiatra
formado en Nueva York con Sullivan que ejercía casualmente en Palo Alto, su
lugar natal. Más que un influjo teórico, fue precisamente su práctica clínica
la que lo llevo a lo sistémico. Observó una serie de fenómenos clínicos que le
hicieron postular la presencia de mecanismos homeostáticos a nivel familiar, más allá de lo
intrapsíquico. Básicamente, los fenómenos observados (y que se dan aún hoy en
la clínica con cierta frecuencia) fueron estos:
“En la entrevista familiar conjunta, se observan presiones
para mantener como incuestionable la definición de quién es el que tiene un
problema y cuál es el síntoma a tratar. Muchos intentos por explorar otras
cuestiones o problemas despiertan estas presiones o recelos.”
Esta observación sugiere que el problema es una parte
integrante de la vida familiar, un elemento clave para su nivel de equilibrio
actual. La resistencia se pone al servicio de mantener dicho equilibrio.
·
“Cuando un paciente empieza a
mejorar, a veces surgen problemas en otro miembro de la familia. Por ejemplo,
después de que un señor con problemas de alcoholemia, deje la bebida y se
rehabilite, la esposa se deprime.
·
Naturalmente, ello puede
aumentar la probabilidad de recaída del miembro que había empezado a mejorar.”
Jackson entiende que el síntoma estaba cumpliendo una función en la
dinámica del sistema, y ahora que no existe el sistema se desequilibra, y sólo
se estabiliza con la aparición de un nuevo síntoma. Esta visión requiere
concebir la familia como
un todo que tiene unos parámetros de funcionamiento, y al alejarse de
ellos aparecen movimientos correctivos (retroalimentación negativa) para restablecer la homeostasis (equilibrio) familiar.
Estos mecanismos homeostáticos son la base de la resistencia al cambio
(orientada a mantener el equilibrio).
Esta
noción de inercia o resistencia al cambio no es nueva en la psicoterapia, pero la novedad radica en basarla en la homeostasis de la
familia como sistema, en lugar de explicarla en función de la dinámica
intrapsíquica. Así, las resistencias
no son sólo conductas o actitudes del paciente, sino que pueden ser interacciones entre
cualquiera de los miembros
de la familia (o entre ellos y el terapeuta).
Al presentar estas ideas en el congreso de la American Psychiatric Association de
1954, con el trabajo titulado “The Question of Family Homeostasis” (la cuestión
de la homeostasis familiar), Bateson le invitó a formar parte de su equipo
inmediatamente, por la coincidencia de ideas. Su incorporación fue en realidad
muy fructífera al ser uno de los miembros más activos.
En
1958 fundó el Mental
Research Institute (MRI) ubicado en el mismo edificio que trabajaba
Bateson y su equipo. Este instituto estaba más orientado a la práctica y estudio de la terapia familiar.
Aunque Bateson no se unió al MRI, su segunda esposa Louis si lo hizo, al igual
que Haley y Weakland.
El MRI
llegó a ser, a finales de los años sesenta y en los setenta, una de las escuelas de terapia sistémica
más importantes (y lo es aún hoy). Con el grupo de Bateson compartieron
espacio físico y personal de servicios hasta que se terminó la investigación en
1962. Jackson dirigió el
MRI, hasta su muerte en 1968. Además de los innumerables libros, capítulos
y artículos que escribió, una de sus contribuciones más importantes fue la fundación,
conjuntamente con Ackerman y Haley, de la revista Family
Process, probablemente la de más peso en terapia familiar sistémica.
2.6. "HACIA UNA TEORÍA DE LA ESQUIZOFRENIA"
Con
este título, en 1956 Bateson, Jackson, Haley, y Weakland publicaron un artículo
en la revista Behavioral Science (1, 4, 251-264) que
constituyó un hito para el desarrollo del modelo sistémico. Aunque su valor es
hoy en día más que nada histórico, su efecto vitalizador y catalizador del
movimiento sistémico fue muy intenso.
Más
que por ser una teoría válida de la esquizofrenia, un fenómeno demasiado
complejo para ser entendido sólo desde esta perspectiva, el valor de este artículo radica
en el logro de haber conseguido articular una explicación coherente de la misma en términos
estrictamente comunicacionales, sin recurrir a conceptos intrapsíquicos. Con ello
quedó demostrada la potencia explicativa del modelo sistémico y, por tanto,
legitimado como tal.
El artículo presenta algunas de las conclusiones a las que
llegó el equipo de Palo Alto en sus primeros años. Se presenta la
sintomatología esquizofrénica como una forma de comunicación natural o
congruente con el sistema familiar en el que se desarrolla. De forma implícita,
lo que se sugiere es que el “enfermo”
es el sistema, por su carácter disfuncional, y el paciente lo es sólo en
la medida en que forma parte del mismo. Así, la comunicación esquizofrénica, a
menudo extraña o bizarra, es vista como un intento desesperado para adaptarse,
y sobrevivir emocionalmente, a un sistema poco funcional.
En este trabajo se presenta la noción de doble vínculo,
para describir una forma
disfuncional de comunicación que según los autores es característica de las familias
con miembros esquizofrénicos. En esencia, el concepto se refiere a la emisión de mensajes
incongruentes a distintos niveles lógicos, también conocidos como mensajes paradójicos. Por ejemplo, estimular o provocar una
respuesta en el otro y luego quejarse porque se ha dado, en un clima en el que
no se puede meta-comunicar (o hablar acerca de lo ocurrido), y en un contexto
de importancia vital para el niño: sus padres.
Se plantea, también, que el esquizofrénico no puede
distinguir entre distintos niveles lógicos, confundiendo los del nivel de la
clase con los de sus miembros. Así, confunde un mensaje que indica que se
cambia de registro (por ej., se va a contar un chiste o se va a hacer una
broma) con uno ordinario, lo cual resulta en una dificultad para distinguir
entre lo literal y lo metafórico.
2.7.
LA
INFLUENCIA DE MILTON ERICKSON (1904 - 1980)
El famoso hipnoterapeuta fue muy consultado
por los miembros del equipo de Palo Alto, pero su impacto trasciende en mucho
lo que aportó en aquellos años, incluso va más allá del propio modelo
sistémico. Hoy en día se
le considera una de las figuras más influyentes del siglo XX en el campo de la
psicoterapia. Podemos apreciar la inspiración de Bateson y su grupo a
través de sus propias palabras:
“Estamos prestando considerable atención a la hipnosis.
Innumerables fenómenos que aparecen como síntomas esquizofrénicos
—alucinaciones, delirios, alteraciones de la personalidad, amnesias, etc.-,
pueden aparecer temporalmente en sujetos normales hipnotizados”. (Bateson, Jackson, Haley, y
Weakland, 1956, pág. 49 de la trad. al cast.)
Erickson les mostró cómo estos fenómenos que observaron en
los esquizofrénicos implican una situación en la que se dan instrucciones contradictorias,
pero a distinto nivel lógico (dentro/fuera del trance hipnótico), como ocurre
frecuentemente en el propio proceso de inducción al trance. Por ejemplo, antes
de iniciar la inducción se le dice al sujeto que no tiene que hacer nada
voluntariamente, pero en la inducción se le dice que levante la mano, etc.
2.8.
LA COMUNICACIÓN Y SUS NIVELES
Una
de las principales características
del modelo sistémico es su énfasis en la comunicación. Centrarse en la
comunicación permite estudiar la interacción, lo que ocurre entre
las personas, en lugar de lo que ocurre dentro
de ellas. En efecto, a diferencia del concepto de conducta, que
habitualmente se entiende referida
a un individuo, la comunicación, ya por
su naturaleza, necesita dos o más interactuantes. Concebir la actividad humana como comunicación
supone partir de la idea de que lo que hacemos, sea lo que sea, tiene un valor
de mensaje, está en relación a otro. Por otro lado, la conducta, foco habitual
de la psicología, se entiende distinta de la cognición y la emoción.
Contrariamente, la noción de mensaje
implica necesariamente la de significado.
Toda acción tiene un significado, bien sea algo que se manifiesta de forma
motora, verbal o emocional. Todo
mensaje debe ser decodificado.
En ocasiones, la definición de la relación se hace también
verbalmente (p.ej., cuando alguien dice "te cuento un chiste,." para
indicar que el mensaje siguiente no va en serio). Se considera que la capacidad
para metacomunicarse de forma adecuada, es decir, la capacidad de hablar acerca
de la relación constituye una condición sine qua non de la comunicación eficaz y
está íntimamente relacionada con el problema de la percepción de sí mismo y del otro. Conviene darse
cuenta de que, en el nivel relacional, los participantes no comunican
nada acerca de hechos externos a su relación, sino que proponen mutuamente
definiciones de esa relación. Por implicación, toda definición de una relación lleva consigo una
definición de sí mismo, porque es como si la persona estuviera diciendo
"así es como me veo en relación con usted".
Por
tanto, la comunicación, en
virtud de su carácter analógico definitorio de la relación, nos sitúa siempre
en una posición. Y cuando respondemos confirmamos o no esa propuesta.
Eso supone, que nosotros estamos implicados en nuestra comunicación. Cada
mensaje dice algo de nosotros mismos (además de lo que diga el propio
contenido), y, por tanto, compromete
potencialmente el sentido
de identidad de los participantes.
No es posible escapar a ello puesto que cualquier intento en este sentido,
comunica también algo y, por tanto, nos define.
Exponemos
a continuación algunos axiomas de este paradigma terapéutico familiar:
PRIMER AXIOMA: Este planteamiento propone: Es imposible no comunicar. Toda actividad humana es comunicación, y aunque sí
que es posible no emitir conductas, no es posible no tener actividad.
Cualquiera que sea la actividad (estar inmóvil, dormirse, irse, desmayarse,
etc.) tiene valor de
mensaje.
SEGUNDO AXIOMA: Los factores para tener en cuenta en la
comunicación son la
Teoría de los Tipos Lógicos, la que cuenta con dos niveles
lógicos distintos:
·
La clase
·
sus miembros
Influido por la Teoría
de los Tipos Lógicos, Bateson concibió la comunicación en dos
niveles lógicos distintos, la clase y sus
miembros. Todo mensaje aporta
información acerca de cada uno de estos niveles:
·
En el nivel de la clase, indica que tipo de mensaje se
trata. Este nivel lógico superior, que indica la clase de mensaje de
que se trata, supone una definición
de la relación, una propuesta sobre el tipo de relación, que requiere respuesta por parte
del otro. La comunicación
es vista pues como intercambio de mensajes que supone una continua negociación acerca de
la posición de cada uno. En el apartado 2.9.2 se definen como tipos de
relación la complementaria y la simétrica, y sus variantes.
·
El nivel de los miembros,
lógicamente inferior,
lo constituye el contenido
del propio mensaje.
TERCER
AXIOMA: El nivel de definición de la relación
·
Forma Analógica: En lo no-verbal (expresión facial, postura, gesto)
·
Aspecto Digital del mensaje (El contenido),
El nivel de definición de la relación se transmite
habitualmente de dos formas:
·
Forma
analógica, en lo no-verbal (expresión facial, postura,
gesto), lo para-verbal (tono de voz), y sobre todo el contexto o situación. Es
distinto pedir un vaso de agua cuando uno no se encuentra bien (lo cual también
se expresa en lo no- verbal y para-verbal), o si el que lo pide es un anciano
con dificultades de movilidad, o bien si se hace “por capricho”. También es
distinto si se pide a alguien de la familia o bien se trata de un pasajero a la
azafata del avión. Y a la vez, es distinto si cuando lo pide las azafatas están
visiblemente ocupadas atendiendo una situación de emergencia. Además, el tono
(amable o despectivo) y la postura corporal y gestualidad con que se dice, todo
ello, nos informa de qué tipo de mensaje se trata, y de la propuesta relacional
que hace.
·
Aspecto
digital del mensaje (El contenido), se codifica en
función de lo analógico. Debemos saber de qué tipo de mensaje se trata, antes
de poder entender qué nos dice.
CUARTO AXIOMA LA PARADOJA:
Por el hecho de distinguir dos niveles en la comunicación, se plantea la
cuestión de si son, o no, coherentes entre sí.
·
PARADOJA DE TIPO LÓGICO: Lo
que estipula la Teoría de los Tipos Lógicos es que cuando hay una incongruencia entre estos
niveles, es decir un miembro de una clase que contradice o niega la
clase, se da una paradoja.
Por
ejemplo, la afirmación "todos
los cretenses son mentirosos" atribuida al cretense
Epiménedes es paradójica por aseverar algo acerca del propio mensaje de forma
que el receptor del mensaje se halla en un dilema. Si se cree que esta
afirmación es correcta entonces no es verdadera puesto que la dicho un cretense,
y si no, resulta verdadera.
Epiménides de Cnosos –les ha dicho– fue un
filósofo y poeta cretense del siglo VI a.C. En su poema Crética planteó la
famosa paradoja que lleva su nombre. Su origen se debe a la negativa de los
cretenses a aceptar la inmortalidad de Zeus. Enfurecido el filósofo, afirmó
que “todos los cretenses son mentirosos”, sin percatarse de que él mismo
era cretense
Si Epiménides
dice la verdad y “todos los cretenses son mentirosos”, puesto que él
también es cretense, entonces Epiménides miente; pero si Epiménides miente
conforme a su enunciado (todos los cretenses –y él mismo como cretense– son
mentirosos), entonces está diciendo la verdad.
La conclusión
paradójica es que cuando Epiménides dice la verdad miente, y cuando miente
dice la verdad.
|
Esta
situación confusa generada por el mensaje se da por la incongruencia entre el
nivel lógico de la clase (sentencias) y el de los miembros (una sentencia
concreta), por aseverar algo acerca de la clase ("las sentencias son
mentira"). Estas paradojas
se diferencian de las simples
contradicciones, del tipo
"A y no A", que representan incongruencias al mismo nivel
lógico. A diferencia de las paradojas, estas contradicciones simples son
aparentes y fácilmente detectables, y no generan confusión ni conflictos de autorreferencia.
Si
las paradojas se redujeran a meros rompecabezas conceptuales no tendrían mayor
interés para la comunicación humana y la psicoterapia, pero no es así. Luego de
esta premisa podemos hablar de otro tipo de paradoja que es propia de la
psicoterapia; es decir, además de estas paradojas lógicas, existen las pragmáticas.
·
PARADOJAS DE TIPO PRAGMÁTICO:
Se
basan en la distinción anterior entre el nivel de contenido y el relacional, y
consideran al segundo como un orden lógico superior al primero. Así, cualquier
contenido digital incongruente con la definición de la relación que trasmite el
nivel analógico/contextual constituye una paradoja
pragmática. Por ejemplo, si una madre dice "te quiero" a un niño,
pero lo abraza con rudeza y frialdad, el mensaje transmitido contiene un
ingrediente paradójico por la incongruencia entre el contenido verbal (digital)
y el no-verbal (analógico).
Esta
forma de paradoja, la incongruencia entre el mensaje verbal y el no-verbal, es
la más común en la clínica y la vida cotidiana. De hecho, la hipótesis del
doble vínculo consiste precisamente en eso, es postular que ese es el patrón
comunicacional predominante en las familias de esquizofrénicas. En ese contexto
interaccional, el niño o joven nunca puede verse confirmado en sus mensajes,
porque el nivel digital y el analógico discrepan. Si responde a uno está mal en
función del otro, de forma que no hay manera de acertar, o de verse confirmado,
y eso afecta seriamente al establecimiento de un sentido de identidad, sobre
todo si se dan las condiciones postuladas: una relación fundamental para la
supervivencia (como la de padres-hijos) y la imposibilidad de escapar del
campo.
La
comunicación paradójica es vista como una modalidad disfuncional o, al menos,
incongruente de comunicación que, si se instala como patrón predominante de
comunicación tiene efectos perturbadores en los que participan de ella, más
visibles en los más indefensos, los niños y adolescentes.
Ciertamente, si no se dan estas dos condiciones (la
incongruencia entre el mensaje verbal y el no-verbal) sus efectos suelen ser
menos desfavorables. De hecho, la ironía y el humor utilizan mucho el mensaje
paradójico, pero los contextos relacionales son muy distintos. Incluso entre
padres e hijos pueden darse estos mensajes sin que nadie se perturbe mucho, el
peligro radica cuando la comunicación paradójica se instala de forma
predominante afectando el desarrollo de un sentido de identidad.
La
comunicación paradójica también se da entre pacientes y terapeutas, y de hecho
éstos pueden utilizar técnicas paradójicas para promover el cambio en
determinadas situaciones. Algunos autores como Haley en la terapia estratégica
que desarrolló, y la escuela de Milán en sus comienzos, se caracterizaron por
el uso terapéutico de este tipo de comunicación.
Para terminar esta sección sobre comunicación, queremos
destacar el papel que ha tenido el libro: “Watzlawick, P.; Beavin, J.; Jackson,
D. (1967). Teoría
de la comunicación humana. Barcelona: Herder, 1981” en
la divulgación de visión comunicacional, y del modelo sistémico en general.
Durante muchos años ha sido la obra “iniciática” para introducirse a este
modelo. Su título original es “Pragamatics
of Human Communication” (Pragmática
de la comunicación humana) lo que supone un énfasis en
los aspectos pragmáticos de la comunicación. Viene a ser una síntesis de las
principales aportaciones del equipo de Palo Alto, con la destreza divulgativa
de Paul Watzlawick.
Una
obra paralela que, aunque quizás no tan popular, resume también estos aspectos
comunicacionales y algunos otros es: Haley, J. (1963). Estrategias en psicoterapia. Barcelona: Toray, 1966.
2.9. PROPIEDADES
SISTÉMICAS DE LA FAMÍLIA
La
visión de la familia como un sistema implica la aplicación de algunos
principios de la Teoría General de Sistemas a la familia. Veamos cuáles son sus
implicaciones:
Propiedades sistémicas
de la familia. (Adaptado de
Waztlawick et al., 1967; Feixas y
Villegas, 2000)
- La
familia como sistema abierto:
·
La
familia como conjunto de individuos dinámicamente estructurados, cuya totalidad
genera normas de funcionamiento, en parte independiente de las que rigen el
comportamiento individual. El sistema es abierto en tanto intercambia
información con el medio.
- Totalidad
·
El
cambio en un miembro afecta a los otros, puesto que sus acciones (y
significados) están interconectadas con las de los demás mediante pautas de
interacción (interdependencia).
·
Las
pautas de funcionamiento del sistema familiar no son reducibles a la suma de
los individuos (no-sumatividad).
- Límites
·
El
sistema se compone de varios subsistemas, entre los que existen límites con una
permeabilidad de grado variable.
. . . . . .
. . . - - - - - -
- - - - - --------------------
Difusos claros rígidos
- Jerarquía
·
La
familia está estructurada jerárquicamente de acuerdo con varias formas de
organización.
- Retroalimentación
·
La
conducta de cada miembro influye en la de los demás en forma de feedback positivo (favorecedor) o
negativo (corrector).
- Equifinalidad
·
Se
puede llegar a una misma pauta de interacción a partir de orígenes y caminos
muy diversos. El estado final es independiente del estado inicial.
- Tendencia
a estados constantes
·
La
necesidad de economizar favorece la aparición de redundancias comunicacionales, que con el tiempo dan lugar a reglas interaccionales que pueden
llegar a convertirse en parámetros del sistema.
·
Con
cada movimiento interaccional disminuye el número de variedades
comunicacionales posibles (proceso estocástico).
·
Los
mecanismos que preservan el mantenimiento de las reglas interaccionales se
consideran homeostáticos por su función de mantener un determinado equilibrio.
2.10. INTERACCIÓN
DIÁDICA Y TRIÁDICA
Ya
en sus años antropológicos en Nueva Guinea, Bateson propuso una forma de
clasificar las interacciones entre pares de personas (díadas) que ha seguido
siendo empleada hasta la actualidad, mostrando gran utilidad:
1.
La
interacción complementaria se basa
en la aceptación, y a menudo disfrute, de la diferencia entre la posición
superior (no nos referimos a superioridad en el sentido convencional) de un
miembro y la inferior del otro. La conducta que intercambian son diferentes,
pero encajan. Por ejemplo, uno ordena y el otro obedece, uno pide consejo o
ayuda, y el otro la proporciona, uno cuida y el otro busca ser cuidado, uno
toma la iniciativa y el otro le sigue. Pueden darse estos patrones entre padres
e hijos, maestros y alumnos, médicos y enfermos, y en las parejas (entre otros).
2.
En
la interacción simétrica, los
participantes tienden a situarse en el mismo nivel, a mantenerse en igualdad.
Cualquiera de los dos puede ofrecer consejo, tomar la iniciativa, etc.
Generalmente, estos patrones no son rígidos, sino que evolucionan o varían en función de los
contextos o el estadio de desarrollo de los interactuantes. Por ejemplo, la
relación entre un jefe y su subordinado es complementaria en el trabajo, pero
puede ser simétrica mientras toman un café y hablan de fútbol. Asimismo, la
relación entre un niño y sus padres empieza siendo muy complementaria (no podía
ser de otra forma, lo alimentan, lo visten, deciden todo en su vida) pero con
el tiempo esto tiene que variar a medida que
el niño va creciendo. De tal forma, que cuando los padres son mayores,
el hijo adopta el papel de cuidador y se invierten, progresivamente, los
papeles. El peligro de la complementariedad es que se vuelva rígida. Que la
diferencia entre la posición superior y la inferior no evolucione e impida,
así, el desarrollo del que se encuentra “abajo”.
En las relaciones simétricas se puede dar la cooperación e
incluso pequeñas alternancias de interacciones complementarias breves (con
alternancia también en la posición de ambos miembros) pero el peligro de la
simetría es la escalada. Si uno de los dos empieza a hacer movimientos en los
que se sitúa “por encima” del otro, por ejemplo, dar instrucciones u órdenes,
de forma que no permite cierta alternancia o negociación como sería propio de
una situación de igualdad, ello resulta inaceptable y supone una provocación
irresistible para el otro. De hecho, cada mensaje de este tipo estimula una
respuesta similar en el otro, en un patrón que se conoce como escalada
simétrica.
Si
las consideramos tal cual, las escaladas simétricas son un patrón interaccional
que en sí mismo lleva a la disolución de la díada o su destrucción. En efecto,
se dan algunos casos en los que este tipo de interacción lleva a que un cónyuge
mate al otro. En la escena internacional, es común ver como el intercambio de
amenazas termina con la guerra. Pero también existen muchas díadas que conviven con la
escalada simétrica, y el conflicto que conlleva, durante años. A menudo
en la clínica se ven no sólo las situaciones caracterizadas por la rigidez
(escaladas simétricas sangrantes, complementariedades rígidas), sino también otras
caracterizadas por la inestabilidad. Es lo que se conoce como simetría inestable, situación en la
que uno suele imponerse al otro, pero el otro no se acaba de conformar y lucha
por mantener su posición. Es decir, un
patrón continuado que no cristaliza en una relación simétrica
En
estas situaciones conflictivas lo más común es correr en busca de terceros que
sirvan de aliados. Por eso, habitualmente se dice que se precisa de un tercero
para formar un sistema. Las díadas acostumbran a articularse en función de un
tercero. Y en una familia los candidatos más probables son los hijos, pero
también puede ser el perro, el televisor, Internet, un amante, el trabajo, la
suegra, etc.
En
la terminología sistémica, se distingue entre alianzas, las proximidades naturales entre miembros de la familia
(por ej., el padre y el hijo disfrutan viendo el fútbol mientras la madre no),
y coaliciones (asociaciones entre
miembros en contra de otro). Éstas suelen ser negadas a nivel explícito (aunque
todos saben que existen) y no son aparentes a los ojos de un observador.
Cuando
la coalición implica reclutar a uno de los hijos en contra del otro progenitor,
se conoce como triangulación, y
suele tener efectos perjudiciales para el hijo en cuestión puesto que gran
parte de su energía se dedica al conflicto parental, en lugar de dedicarla a
afrontar los retos evolutivos de su propia vida.
2.11. EL CICLO
VITAL DE LA FAMILIA
En
la psicología tradicional se considera el ciclo vital del individuo, desde que
nace (e incluso como feto) hasta su muerte. Pero el modelo sistémico se centra
en la familia como sistema que se transforma con el tiempo. Desde esta
perspectiva, el ciclo vital más allá del individuo.
El
ciclo vital de una familia se concibe como una serie de transiciones familiares
en las que ocurre una re-negociación de las reglas interaccionales. Para la
familia más típica o normativa (padre, madre, hijos) se describen las
siguientes etapas:
Cortejo:
en esta etapa se da un ajuste entre dos pautas de interacción, dos visiones del
mundo, la de cada miembro de la pareja, que representa en cierto modo el
sistema de su familia de origen.
Primeros años de matrimonio:
es el tiempo en que se forma la alianza conyugal, se establecen las reglas de
interacción (distribución de tareas, roles, etc.), y se regula la relación con familias
de origen de ambos cónyuges.
Nacimiento y primeros años de los hijos: se re-organizan las tareas
y roles, empiezan a aparecer las tríadas (alianzas, coaliciones), se re-definen
las relaciones con "abuelos".
Hijos en edad escolar:
es la etapa de la socialización de la familia, formación de rituales y se
estipula la participación de los hijos en las tareas familiares.
Adolescencia y emancipación de
los hijos: se requiere una re-definición de la relación
entre los padres y el joven adulto, supone también un cierto re-encuentro de la
pareja, al mismo tiempo que se convierten en cuidadores de sus familias de
origen.
Retiro
y vejez: una vez los hijos han creado sus propias
familias se produce el llamado síndrome de "nido vacío", los padres
deben reorganizar su vida en tareas no laborales, y con la edad pasan de ser
cuidadores a precisar y ser cuidados.
Es
claro, que estas etapas hablan de generalidades que hay que ajustar a cada
familia en concreto. De hecho, cada día son menos las familias tradicionales y
más variadas las formas de convivencia familiar. Algunas de estas variaciones
del ciclo vital normativo deben tener en cuenta situaciones como el divorcio (y
las familias reconstituidas), las familias monoparentales, la adopción, las
parejas inter-étnicas, las parejas homosexuales y, por supuesto, la muerte, la
enfermedad y el duelo.
En
cualquier caso, lo que debe quedar claro es que el modelo sistémico intenta contextualizar
el problema en el momento del ciclo vital que se produce, e investigar si
cumple alguna función para estabilizar el sistema ante la transición vital que
corresponda. Por ejemplo, un joven adulto que tiene un problema serio
(psicosis, drogas, etc.) puede congelar el ciclo vital y hacer que los padres
tengan que seguir haciendo de padres, impidiendo el avance del ciclo de vida a
la fase en la que él sale de casa y forma una nueva familia.
Lectura
Recomendada:
·
Belart, A., y Ferrer,
M. (2000). El ciclo de la vida: una visión sistémica de la familia.
Bilbao:
Desclée de Brouwer
3.
LAS ESCUELAS Y SUS METODOS TERAPÉUTICOS
Como hemos visto, en la década de los años cincuenta el
equipo de Palo Alto, liderado por Bateson, desarrolló una nueva forma de
conceptualizar los problemas humanos y, con ello, sentó las bases de una nueva
modalidad de intervención, la psicoterapia sistémica. Este proceso, que supuso
la creación de un nuevo modelo en psicoterapia, el sistémico, se enmarcaba en
una serie de proyectos de investigación sobre la comunicación en las familias
de los esquizofrénicos. El objetivo inicial del equipo de Palo Alto era
desarrollar estos nuevos conceptos aplicados a estas familias, y en general a
los problemas humanos.
A principios de los años sesenta, los fondos de
investigación en salud mental se concentraron en el estudio de los recién
aparecidos psicofármacos, y el equipo de Bateson se quedó sin fondos. El equipo
como tal se disolvió y, como hemos visto, Bateson siguió investigando los
niveles de la comunicación en mamíferos marinos y dedicándose a la reflexión
epistemológica.
Desde
entonces, la evolución del modelo sistémico dejó de estar ligada a la
investigación, y se orientó a la intervención clínica, a la creación de una
nueva modalidad de terapia. Sin embargo, las técnicas y estrategias
terapéuticas más fundamentales se desarrollaron en las dos décadas siguientes,
un período caracterizado por la formación y desarrollo de diversas escuelas de
terapia sistémica.
Las escuelas sistémicas se suelen caracterizar por el
liderazgo de unos terapeutas, que encuentran una forma particular de
profundizar en las nociones sistémicas básicas que les permite desarrollar un
estilo propio de trabajo con las familias. Su énfasis está en definir y aplicar
su propio estilo, explorando todas sus posibilidades. Sin embargo, y a pesar de
tener un estilo característico, los líderes de estas escuelas intercambian
muchas ideas con los de las demás, y en la práctica la mayoría de los
terapeutas sistémicos no se limitan a “militar” en una escuela, sino que
conocen gran parte de las aportaciones de todas ellas. De hecho, casi la
totalidad de los programas de formación en terapia familiar sistémica imparten
contenidos derivados de varias escuelas. Así, en la práctica los terapeutas
suelen integrar técnicas y procedimientos provenientes de escuelas diversas en
función de su idoneidad para tratar el caso que les ocupa, aunque tengan sus
preferencias y, a su vez, vayan desarrollando un estilo propio.
Si nos situamos a cierto nivel de detalle, las escuelas
sistémicas superan la docena, pero nosotros hemos optado por una opción
simplificadora, consistente en tres grandes escuelas: la del MRI, la
estructural-estratégica, y la de Milán. Con ello excluimos muchas otras
aportaciones y autores, pero aportamos una visión manejable de la situación,
atendiendo a las líneas más significativas.
3.1. EL ÉNFASIS PRAGMÁTICO
Antes
de describir cada una de estas grandes escuelas, conviene aclarar que la época
que siguió a la disolución del equipo de Palo Alto se caracterizó por una
visión predominantemente pragmática de la comunicación. Veamos qué significa
esto.
La comunicación puede contemplarse en dos vertientes
diferenciadas, la pragmática y la semántica. La pragmática tiene que ver con
las acciones que componen una comunicación y sus efectos en las personas que
forman parte de ella, en su carácter de interacción. En su obra, Watzlawick,
Beavin, Jackson (1967) describen la comunicación humana principalmente desde la
vertiente pragmática entendiéndola como “la manera en que las personas se
influyen unas a otras por lo que su conducta tiene de mensaje; las modalidades
en las que se confirman o desautorizan, en que se estimulan o se vuelven locas
unas a otras”. También se conoce como vertiente política o estratégica de la
comunicación.
Por
otro lado, está la vertiente semántica,
relacionada con el significado de la comunicación. Se trata del valor de
mensaje que tiene la comunicación, el cual debe ser interpretado (decodificado)
por el receptor, de acuerdo con sus valores (y los de la familia o cultura en la
que se encuentra). Esta otra vertiente fue bastante marginada por los
sistémicos de los años sesenta y setenta. Hasta que, en los años ochenta, se
cuestionó el énfasis pragmático de la sistémica para re-incorporar esta
vertiente semántica, en gran parte en función de la influencia epistemológica
del propio Bateson y de los constructivistas.
Veamos ahora las características y aportaciones de las
principales escuelas sistémicas que siguieron al equipo inicial de Bateson y
que precedieron a este replanteamiento epistemológico de los años ochenta.
3.2. LA ESCUELA
INTERACCIONAL DEL MRI DE PALO ALTO
En
1958, Don Jackson fundó el Mental
Research Insititute (MRI) en Palo Alto, en el mismo edificio, y como parte
de la misma organización de salud mental (Palo
Alto Medical Research Foundation) que el Equipo de Palo Alto. El MRI
funcionó paralelamente a dicho equipo hasta la disolución del segundo en 1961.
Nació como necesidad de canalizar los intereses más clínicos, de formación y de
asistencia, orientado al desarrollo de nuevas técnicas terapéuticas basadas en
el modelo sistémico que daba sus primeros pasos.
3.2.1.
HITOS, PROTAGONISTAS Y OBRAS FUNDAMENTALES
Su
primer director adjunto fue Jules Riskin, y la primera directora de formación
fue Virginia Satir, destacada terapeuta con un estilo muy personal que inspiró
a muchos terapeutas familiares en los años que siguieron. Gregory Bateson, a
pesar de asistir a algunas de sus reuniones, no formó parte formalmente del
MRI. Si se unieron a él su esposa Lois, John Weakland, y Jay Haley
simultaneando su dedicación a ambos grupos. Posteriormente formaron parte del MRI: Paul Watzlawick,
Antonio Ferreira, Richard Fish, Jane Beavin, Art Bodin, Lynn Hoffman, y Lynn
Segal entre otros.
Después de la muerte de Jackson, en Enero de 1968, fueron
Weakland, Fish, Watzlawick y Bodin quienes lideraron el MRI. De hecho, ya en
1965 Fish había fundado el proyecto de Terapia Breve del MRI orientado a
sistematizar un formato de terapia breve sistémico para la mayoría de los
problemas clínicos. Uno de los frutos más visibles de este proyecto fue la
publicación de su artículo y su primer libro de amplia difusión:
·
Weakland, J., Fish, R., Watzlawick, P., Bodin, A.
(1974). Brief therapy: Focused problem resolution. Family Process,
13, 141-168.
·
Watzlawick, P., Weakland, J., y Fisch, R. (1974). Cambio. Barcelona: Herder, 1976.
Esta obra, escrita en un estilo ameno y de fácil
comprensión, ha sido fundamental para la difusión de las ideas más
fundamentales de esta escuela. La distinción entre cambio-1 y cambio-2, así
como el papel de la solución en la creación y resolución de problemas (véase
3.1.2). Otro hito fundamental en la evolución del MRI fue la publicación de:
·
Fish, R., Weakland, J., Segal, L. (1982). La
táctica del cambio.
Barcelona: Herder, 1984.
En
ella se plantea el abordaje sistémico de los problemas con independencia de que
se pueda convocar a toda la familia. Incluso se plantea, por primera vez, el
trabajo sistémico con individuos, o sin el propio paciente identificado (el
supuesto paciente). Se prefiere trabajar sólo con aquellos que están realmente
motivados a resolver el problema, con los que realizan la demanda. El formato
aplicado es una actualización de la terapia breve ya presentada, emblema del
MRI.
Cabe destacar dentro de esta escuela el gran papel
divulgador del modelo sistémico que han tenido los representantes de esta
escuela, en especial Paul Watzlawick
quien, a parte de las obras ya indicadas, ha contribuido a dar a conocer
algunos conceptos sistémicos en muchas otras con un lenguaje muy asequible y
ameno, y con ejemplos muy ilustrativos y a veces chocantes.
Asimismo, la escuela del MRI ha llevado a cabo una cierta
evolución hacia el constructivismo, que se refleja también en algunas obras del
propio Watzlawick, como por ejemplo la que compiló en 1984 con el nombre “La realidad inventada”.
3.2.2.
"LA SOLUCIÓN ES EL PROBLEMA"
La
principal aportación conceptual de esta escuela consiste en el particular
análisis del problema que realizan en función del patrón interaccional en el
que se inserta. Tomando el esquema de la causalidad circular, investigan la
secuencia de (inter)acciones que rodean al problema. Básicamente, les interesa
determinar quién hace algo cuando aparece el problema, y qué hace, para
intentar solucionarlo.
De hecho, ellos consideran los problemas, o mejor dicho las
dificultades, como parte esencial e inevitable del desarrollo humano. El ciclo
vital supone afrontar innumerables dificultades, algunas más normativas o
generales (p. ej., el control de esfínteres, conseguir independizarse de los
padres, el nido vacío) y otras características sólo de algunas evoluciones
familiares (duelo, divorcio, enfermedad, etc.), pero al fin y al cabo
naturales, propias de la vida. Estas dificultades se van resolviendo (o aceptando)
de forma también natural, con los propios recursos de la persona que las
afronta o con la ayuda de la familia o de otras personas de su medio o red
social. No tienen por qué convertirse en problemas, aunque en ocasiones puedan generar
malestar y dolor.
Sin embargo, en los casos que llegan a consulta suelen
aparecer verdaderos problemas que se repiten una y otra vez, generando un
malestar desmesurado. En estos casos, se encuentra que las soluciones aplicadas
por el propio sujeto o la familia a una de estas dificultades no la resuelve,
sino que más bien el problema se exacerba. Por ello se suele aplicar “más
dosis” de la misma solución o bien de otras soluciones del mismo tipo (u orden
lógico) que vienen a ser “más de lo mismo”. En lugar de que la dificultad se
supere, se hace más grande, creando un círculo vicioso de gran envergadura que
constituye un problema de gravedad creciente.
Así,
vemos que la solución aplicada fomenta más el problema, perpetuándolo. Se
genera un circuito de retroalimentación de gran poder destructivo puesto que la
solución (retro)alimenta la dificultad, y ésta a la solución, y así
sucesivamente. Es por ello que el eslogan de esta escuela es “la solución es el
problema”. En efecto, entienden que la solución aplicada a la dificultad es la
que no permite su resolución por más lógica que parezca, y por más bien
intencionada que sea.
Una de las implicaciones prácticas de esta visión del problema es que los terapeutas
sistémicos suelen preguntar por las soluciones intentadas por la familia, por
el propio sujeto, por alguna institución, o bien por otro terapeuta. Ello
permite estudiar el papel que esta solución juega en el mantenimiento del
problema. En efecto, tal como es característico de la causalidad circular, les
importa mucho menos la causa original, quién empezó, que la secuencia
interaccional en la que inscribe el problema en la actualidad, especialmente la
solución que se le aplica.
Sin
establecer ningún tipo de juicio sobre la corrección de la solución aplicada,
lo que intentan los terapeutas sistémicos es romper el círculo intentando que
se apliquen soluciones que no sean “más de lo mismo” y no entren en el mismo
circuito de retroalimentación, más que actuando sobre la dificultad misma. Se cree que sin una “solución” que la alimente,
la dificultad puede ser
superada más fácilmente con los propios recursos del sistema, al igual que se
han ido superando las otras dificultades evolutivas.
3.2.3.
LA NOCIÓN DEL
CAMBIO
La
escuela interaccional del MRI parte de la concepción de que el cambio
terapéutico no es esencialmente distinto de las continuas transformaciones que
sufren los sistemas en su evolución. Pero la gente trae a consulta las
situaciones en las que el cambio conlleva más sufrimiento. La terapia
sistémica, a pesar de ser breve (especialmente en el formato de la escuela
interaccional) no pretende ser superficial sino afectar a las estructuras del
sistema. Veamos algunos tipos de cambio:
·
Cambios de primer orden (C1): Los cambios que no
suponen una modificación de la estructura del sistema y de su funcionamiento
cibernético se denominan cambios de primer
orden o "cambios-1". Las soluciones aplicadas por la familia (y a
veces por los profesionales) que no permiten superar la dificultad, sino que la
convierten en problema son vistas como meros cambios-1 o “más de lo mismo".
Los
cambios-1 suelen ser fruto de la misma lógica que ha generado el problema y,
con frecuencia, adoptan la forma de intentar hacer lo contrario de aquello en
lo que consiste el síntoma, Por ejemplo, la paciente bulímica que, después de
saciar un "ataque de hambre", se promete a sí misma que seguirá una
dieta estricta y no volverá a comer hasta el día siguiente. En este caso, el intento de cambio está regulado
por el mismo parámetro de pensamiento dicotómico y extremo que rige el problema.
·
Cambios de segundo orden (C2): Aquellos que afectan a los parámetros del
sistema, se consideran de segundo orden o
"cambios-2". Los cambios-2 suponen modificar las reglas, o la lógica
del sistema, sus creencias y premisas.
Vemos, pues, que las soluciones comúnmente aplicadas a las dificultades humanas
se rigen en muchas ocasiones por el sentido común (la lógica de contraponer a
una desviación su opuesto para compensarla). Pero para lograr cambios-2 los
terapeutas interaccionales emplean intervenciones paradójicas que contradicen
el sentido común. Aunque muy discutidas, se supone que estas intervenciones
tienen el valor de producir cambios-2 en períodos relativamente breves de
tiempo.
Una
analogía que los autores describen para que se entienda la diferencia entre uno
y otro es que, para variar la velocidad de un automóvil, apretar (o aflojar) el
pedal del gas supone un cambio-1, mientras que cambiar de marcha supone un
cambio-2. A veces, un cambio puede ser de segundo orden, aunque no sea muy
visible o espectacular. Por ejemplo, mientras que antes el esposo se quejaba (o
enfadaba) y la esposa se sentía culpable, una pareja puede decirle a la madre
de ella que llame antes de venir a su casa, en lugar de presentarse cuando
quiere y abrir la puerta con la llave que tiene por si se perdieran las de
ellos. En este caso, se cambia la naturaleza de la frontera entre el sistema de
la pareja y la suegra, dejando a su vez clara la jerarquía sobre el propio
hogar. Por otro lado, la pareja cambia su modo de interacción, pasando a ser
cooperativo en lugar de simétrico. Sin embargo, estos cambios, aparentemente
pequeños, aun siendo realizados o comunicados con delicadeza, tienen importantes
repercusiones para el funcionamiento del sistema. Por ejemplo, en este caso la
suegra padeció un achaque al día siguiente.
Para finalizar este apartado, sólo recordar que las
familias también pueden generar cambios de segundo orden como parte de su evolución
natural, no sólo cuando van a psicoterapia.
3.2.4.
EL FORMATO DE TERAPIA BREVE
Como
hemos dicho al presentar esta escuela, el formato que elaboraron y publicaron
en 1974 es probablemente la contribución práctica más importante de esta
escuela. Se trata de un formato en diez sesiones como máximo (aunque el
promedio se sitúa en 6-7) centrado en un problema específico. Podríamos resumir
los objetivos de la primera entrevista en los siguientes puntos:
·
Identificar
un problema en términos específicos y concretos.
·
Explorar
las soluciones intentadas, también en términos
específicos.
·
Establecer
las metas de la terapia en términos positivos, concretos y alcanzables.
En
función de la información recogida, el terapeuta y su equipo intentan entender
el problema como un círculo vicioso en el que la solución exacerba una
dificultad, y diseñan una tarea para realizar entre sesión que interrumpa este
círculo. Está claro que la tarea supone en primer lugar hacer algo distinto, y
en segundo lugar, algo que impida la solución que hasta el momento se aplica.
El enfoque no es pedagógico, en el sentido de intentar
hacer comprender a la familia los mecanismos que potencian el problema. Su
experiencia, advierten, les hace considerar este esfuerzo como completamente
contraindicado. A diferencia de otros enfoques, el cambio no viene del insight, de la comprensión de los
determinantes del problema, sino que ocurre sin saber muy bien porqué.
Simplemente, se desbloquean los procesos autocurativos de la familia, los que
le han permitido ir resolviendo las dificultades hasta el momento.
Ello supone, como decíamos, prescribir tareas que a menudo
desafían el sentido común o que son directamente paradójicas. Por ello, estas
tareas se presentan a veces enmarcadas en una reformulación. En cualquier caso,
la terapia se centra en la aplicación de estas tareas, revisando su
cumplimiento y cambiándolas cuando es necesario. Todo ello con el fin de Interrumpir
el círculo vicioso, y desbloquear el proceso natural de crecimiento del sistema
en su evolución a través del ciclo vital.
3.3. LAS ESCUELAS
ESTRUCTURAL Y ESTRATÉGICA
Feixas
y Miró (1993), siguiendo a varios autores, tratan estas dos escuelas bajo una
misma rúbrica por tener como eje el análisis de las relaciones triádicas. Sus
líderes más destacados son Jay Haley, por parte de la escuela estratégica, y
Salvador Minuchin, por la estructural. De hecho, ambos autores trabajaron
juntos por un tiempo en la Philadelphia
Child Guidance Clinic (centro base de Minuchin) compartiendo sus ideas, por
lo que no es de extrañar esta agrupación.
3.3.1.
HITOS, PROTAGONISTAS Y OBRAS FUNDAMENTALES
Como
ya sabemos, el creador de la escuela estratégica, Jay Haley, participó del equipo inicial de Palo Alto, dirigido por
Bateson, y luego durante unos años formo parte del MRI. Realizó frecuentes
visitas y estudió con detalle el trabajo de Milton Erickson tanto en hipnosis
como en psicoterapia, de forma que publicó varias obras al respecto (por ej.,
Haley, 1973). También mantuvo un estrecho contacto con Minuchin. Pero hasta que
se estableció en Washington, ya en los años setenta, su enfoque, enriquecido
por todas estas influencias, no se fue definiendo. Quizás, sus obras más
emblemáticas sean:
·
Haley,
J. (1976). Terapia para resolver
problemas. Buenos Aires: Amorrortu.
·
Haley,
J. (1980). Trastornos de la emancipación
juvenil y terapia familiar. Buenos Aires: Amorrortu, 1989.
Esta obra plantea un método de terapia estratégica con
jóvenes adultos que presenten problemas de crisis psicóticas, delincuencia y
drogadicción. Se trata de los problemas graves más frecuentes en esta etapa del
ciclo vital, y las técnicas que proponen intentan ayudar a la familia a superar
esta etapa, y con ello dichos problemas.
El
creador de la escuela estructural, Salvador
Minuchin, inició su andadura como terapeuta familiar e investigador a
principios de los años sesenta en un suburbio de Nueva York, trabajando en una
institución para delincuentes de entre ocho y doce años, cuyas familias eran
pobres, desorganizadas y multiproblemáticas. En ese contexto resulta muy
importante trabajar con los miembros de la familia o de los servicios
implicados para aportar una cierta estructura a la familia. De esa época es la obra:
·
Minuchin, S., Montalvo, B., Guerney, B., Rosman, B., y
Schumer, F. (1967). Families of the slums.
New York: Basic Books.
A partir de 1965, el modelo
de trabajo que Minuchin había desarrollado, en colaboración con su colega
Braulio Montalvo, pudo ser validado en otro contexto. Fue nombrado director de
la Philadelphia Child Guidance Clinic,
una institución dedicada a la asistencia de niños y adolescentes con una variada
gama de problemas psicológicos. Durante los primeros años en esta institución,
Haley realizó una estancia prolongada en la que intercambiaron información,
ideas y se influyeron mutuamente para beneficio tanto de la escuela estructural
como la estratégica.
Fruto
también de esta época, y de su colaboración con el Hospital infantil local, es
el proyecto de investigación sobre problemas psicosomáticos (principalmente
asma y diabetes) que Minuchin y sus colaboradores llevaron a cabo, recopilado
en su obra:
·
Minuchin, S., Rosman, B., y Baker, L. (1978). Psychosomatic families. Cambridge, MA:
Harvard Univesity Press.
·
Minuchin,
y sus colaboradores, han sido muy prolíficos, pero las obras más fundamentales
para entender el modelo estructural son:
·
Minuchin,
S. (1974). Familias y terapia familiar.
Barcelona: Gedisa, 1977.
·
Minuchin,
S., y Fishman, H. C. (1981). Técnicas de
terapia familiar. Barcelona: Paidós, 1984.
Una vez jubilado, Minuchin abandona Philadelphia y vuelve a
sus orígenes, trabajando con niños de familias de bajo nivel social y las
instituciones de asistencia social que los atienden, en Brooklyn. La obra en la
que recoge sus aportaciones más recientes en esta área es:
·
Minuchin, P., Colapinto, J., y Minuchin, S. (2000). Pobreza, institución, familia. Buenos
Aires:
Amorrortú.
3.3.2.
LAS TRÍADAS Y SU ESTRUCTURA
Los
conceptos sistémicos básicos para entender las tríadas (por ejemplo, las
alianzas, las coaliciones y la triangulación) habían sido ya formulados por el
equipo de Palo Alto. Sin embargo, los terapeutas estructurales y los
estratégicos las han elaborado y aplicado en su práctica clínica de manera que
han resultado verdaderamente útiles.
Para
estas escuelas es central estudiar la estructura y organización de la familia
viendo si ésta es suficientemente clara para el desarrollo de los miembros de
la familia. Las interacciones de la familia se derivan de esta estructura,
entendida como los roles que organizan la conducta que permite que se realicen
las funciones de la familia.
Una de las primeras cuestiones a considerar es la
jerarquía: ¿quién decide qué? ¿quién manda? ¿Cómo se deciden las cosas en esta
familia? Para Minuchin los niños se desarrollan mucho mejor cuando los padres,
o otros cuidadores, pueden colaborar adecuadamente en su cuidado. Si la
jerarquía no está clara (como en una simetría inestable de la pareja parental),
los conflictos y confusiones dificultan el desarrollo de los miembros de la
familia, de los hijos en particular.
Otra cuestión a considerar es la de las fronteras o límites
entre subsistemas. Éstas sirven para definir quién participa de qué y cómo. Son
como barreras invisibles que envuelven a los miembros de la familia y sus
subsistemas. También sirven para regular su comunicación con el exterior.
Ejemplos de subsistemas son el parental, el filial (entre los hermanos), el de
los abuelos. En familias con muchos hijos, el sistema filial se puede dividir
aún más.
Cuando estas fronteras son muy rígidas e impermeables, los miembros de la familia funcionan con independencia
unos de otros, sin interesarse demasiado por lo que les sucede a los demás.
Ello puede suponer un déficit con respecto a las necesidades socio-afectivas de
sus miembros, indispensables para su desarrollo. A estas familias se les llama
también desligadas.
En el caso contrario, cuando las fronteras son difusas o borrosas, poco definidas, no
existen límites claros entre los miembros de la familia. Es como si todos
pudieran hacer todo, pero no se pudiera hacer algo sin contar con el resto de
los miembros. En cierta manera, todos creen saber lo que los otros piensan,
sienten, harían... Así, es muy difícil tener intimidad personal o en un
subsistema en particular (por ejemplo, entre los padres o entre los hermanos).
Coloquialmente, los estructurales llaman a estas familias
“de puertas abiertas”. En ellas no parece estar bien visto cerrar la puerta de
la habitación y es fácil que unos se entrometan en los asuntos de los otros. De
esta forma, las necesidades de apoyo, afecto y protección se satisfacen en
demasía. Sin embargo, las de independencia e individuación no se respetan de
forma suficiente. A estas familias se las conoce como familias aglutinadas, y
éste es uno de los rasgos de las familias psicosomáticas que estudiaron los
terapeutas de la escuela estructural.
3.3.3. LAS TÉCNICAS ESTRUCTURALES
Unión y acomodación (joining). Minuchin sugiere que en una
primera fase hay que conseguir "entrar" en el sistema, unirse o
acoplarse a la familia. Para ello emplea:
·
El
rastreo implica la recogida de la
información interaccional y estructural. Le interesa comprender las pautas y
reglas familiares, y principalmente su estructura (alianzas, coaliciones,
jerarquía, etc.) y para ello explora las situaciones que le cuentan (y sobre
todo quién y cómo las cuenta) para poder captar dicha estructura.
·
El
mantenimiento supone actuar
respetando las reglas actuales del sistema a medida que se van descubriendo. Por ejemplo, si la madre actúa como portavoz de su hijo, en
los primeros momentos el terapeuta va a permitir su papel intermediario.
Posteriormente, cuando la acomodación sea suficientemente buena, va a impedirlo
(en la fase de restructuración).
·
El
mimetismo consiste en realizar
alguna acción que resulte paralela a las de la familia. Por ejemplo, se puede
quitar la chaqueta si algún miembro de la familia lo hace. Con ello se pretende
la potenciación de algunos elementos de similitud entre el terapeuta y la
familia por medio verbal o, preferentemente, no verbal. El mimetismo intenta
conseguir que los miembros de la familia sientan al terapeuta más próximo, como
si formara parte de su sistema, al menos en una cierta medida.
Una vez el terapeuta se ha ganado cierta confianza de la
familia, y conoce sus canales de comunicación y sus estructuras, puede utilizar
las técnicas de restructuración:
Redefinición positiva del
síntoma. Intenta proporcionar una lectura relacional
distinta de los hechos, que ponga en duda las estructuras del sistema. Se trata
de desafiar las definiciones dadas en la familia, entre las que se incluye el
rol del paciente identificado, cuestionando así su visión de la realidad. Por
ejemplo, pensemos en un niño de unos tres años que comienza a llorar en el
transcurso de la sesión. La familia puede interpretar esto como un fastidio y,
en último término, como una falta de competencia de la madre, que no puede hacer
callar al niño. Pero el terapeuta puede utilizar exactamente los mismos hechos
(el llanto del niño) otorgándoles un valor positivo: "Bueno, también él
tiene algo que decir aquí". Al intervenir de este modo, el terapeuta está
proponiendo una reformulación positiva del llanto del niño y a la vez le está
otorgando el papel que merece, en el sentido de que un niño de tres años
requiere mucha atención por parte de los padres.
Prescripción de tareas.
Se trata de que varios miembros de la familia hagan cosas conjuntamente. En
ocasiones estas tareas se ponen al servicio de la promoción de alianzas
alternativas a las existentes, en lo que se denomina restructuración de
límites.
Dramatización en la sesión (enactment). El terapeuta pide que
alguien de la familia realice alguna acción, en el aquí y ahora de la sesión,
que tiene el significado de alterar alguna función o estructura. Por ejemplo,
una madre que se queja de que su hijo (de cinco años) es incontrolable, y que
ella es incapaz de hacerlo. En un momento en el que el chico no para de ir de
un lado para otro, el terapeuta le puede pedir a la madre que se siente encima
de él. De esta forma, queda claro a nivel analógico que la madre tiene más poder (y fuerza física) que su hijo
pequeño, por tanto, si no lo controla es, en última instancia, porque no
quiere. Se rompe así la regla de la incontrolabilidad del niño, aunque solo sea
una vez.
Desequilibración.
Consiste en que el terapeuta forme una alianza intensa con un subsistema de la
familia (a menudo el niño, o el más débil de los miembros de la pareja) para
forzar una reestructuración de límites. Es, obviamente, una de las técnicas más
arriesgadas, y requiere que el terapeuta luego lo compense para recuperar la
neutralidad. De no ser así, corre el riesgo de convertirse en un aliado de un
parte del sistema, y perder la confianza del
resto.
3.4. LA ESCUELA
DE MILÁN
Se
ha hecho popular la denominación geográfica de esta escuela, puesto que tanto
la gran variedad de contribuciones que ha realizado a la terapia familiar a
distintos niveles, como la evolución diferenciada que han ido haciendo los
miembros del grupo original, hacen difícil agruparlos bajo otro epígrafe.
Su origen se sitúa ya en la década de los sesenta, por
parte de un grupo de destacados psicoanalistas de Milán, que empezaron a
estudiar la sistémica que venía de EE. UU. Tuvieron intensos contactos con
Watzlawick y otros miembros de la escuela interaccional del MRI, y realizaron
una lectura muy fiel y profunda de Bateson, hasta que su fascinación por el modelo
sistémico fue tan intensa que cuatro de ellos fundaron el Centro per il Studio della Famiglia. Se comenta en el mundo
sistémico el simbolismo de la coincidencia entre la muerte de Jackson y el
nacimiento de esta escuela en 1968.
3.4.1.
HITOS, PROTAGONISTAS Y OBRAS FUNDAMENTALES
Mara
Selvini Palazzoli, Giuliana Prata, Gianfranco Cecchin, y Luigi Boscolo
simultanearon durantes unos años su trabajo individual psicoanalítico con las
sesiones familiares conjuntas con las que fueron encontrando su propio estilo.
Los pacientes que tratan en este formato familiar son los más graves:
trastornos alimentarios y psicóticos. Sobre estos últimos trata su primer libro:
·
Selvini
Palazzoli, M., Boscolo, Cecchin, G., y
Prata, G. (1975.) Paradoja y
contraparadoja. Barcelona: Paidós, 1989.
Esta
primera obra conjunta, emblema inicial de su escuela, se tradujo al inglés en
1978 y produjo un gran impacto entre los sistémicos norteamericanos, quienes
consideraron esta escuela como “verdaderamente sistémica”. La elegancia de sus
intervenciones y los resultados casi milagrosos en una o dos sesiones
impresionaron el movimiento sistémico internacional. Fue clave también su
artículo: Selvini
Palazzoli, M., Boscolo, L., Cecchin, G., y Prata, G. (1980). Hypothesizing,
circularity, neutrality: Three guidelines for the conduct of the session. Family
Process, 19 (1), 7-19.
En este trabajo se describe la entrevista como proceso de
contrastación de hipótesis clínicas de tipo relacional sistémico. También fue el
último que realizaron conjuntamente. Coincidiendo con su publicación, el equipo
se disolvió. Boscolo y Cecchin siguen aún hoy trabajando juntos en su propio
centro en Milán, y colaboran habitualmente con otros terapeutas
internacionales. Su obra más representativa es:
·
Boscolo,
L., Cecchin, G., Hoffman, L., y Penn, P. (1987). Terapia familiar sistémica de Milán. Buenos Aires: Amorrortu, 1989.
Su enfoque supone una evolución hacia el constructivismo,
fruto de una reflexión epistemológica sobre el papel del observador, y su
posibilidad de intervenir y generar cambio.
Selvini siguió un par de años junto con Prata, pero al poco
formó su propio equipo. En sus obras se transmite una constante evolución
basada en el análisis de los resultados de sus intervenciones, que van variando
para poder afinar más su efecto en los clientes. Fruto de esta evolución es su
obra:
·
Selvini
Palazzoli, M., Cirillo, S., Selvini, M., y Sorrentino, A. M. (1988). Los juegos psicóticos en la familia. Barcelona:
Paidós, 1990.
En ella se presenta un nuevo concepto sistémico y
relacional, el de juego familiar, que constituye una verdadera aportación, muy
ligada a la práctica clínica, al marco conceptual sistémico. Con el mismo
concepto, este equipo trata también los trastornos alimentarios.
Mara Selvini murió en 1999, pero su equipo (que incluye a
su hijo Mateo Selvini) sigue activo en Milán desarrollando su enfoque e
innovándolo continuamente, como es ya
característico de este grupo.
3.4.2.
EL MÉTODO TERAPÉUTICO DEL EQUIPO INICIAL
En
su trabajo de 1980, el equipo de Milán describe su método de entrevista, que ha
sido una guía maestra para gran parte de los terapeutas sistémicos. El proceso
se inicia ya en el mismo contacto para la petición de consulta. Mediante una
ficha telefónica se recoge información básica sobre el derivante y la familia
que permita elaborar una hipótesis circular inicial acerca de la función
específica que para cada miembro de la familia cumple el síntoma del paciente
identificado.
Aunque
sea sólo un contacto telefónico inicial, su análisis detallado pueden aportar
elementos orientadores acerca de las expectativas que tiene la familia del
tratamiento (a veces relacionadas con el mensaje que ha dado el derivante) y,
por tanto, de sus parámetros organizativos.
De esta forma, las sesiones de terapia comienzan con una hipótesis previa el equipo acerca
de los motivos por los que la familia busca ayuda, y lo que espera de la
terapia en función de su estructura actual. Esta hipótesis inicial se revisa en
el transcurso de la sesión, de modo que gran parte de las preguntas del
terapeuta van dirigidas a confirmar o refutar la hipótesis inicial.
El
hecho que una parte del equipo se mantenga detrás del espejo unidireccional
permite asegurar en gran medida el logro de la condición de neutralidad del
terapeuta respecto de la familia, considerada como indispensable, así como el
mantenimiento de una "meta-posición" con respecto a la familia.
Otro aspecto innovador del método de este equipo es que el
intervalo entre sesiones es de un mes. Lo justifican sugiriendo que los efectos
de la entrevista y de la intervención final deben digerirse lentamente. Con el
tiempo su efecto es más visible puesto que, dada las interconexiones circulares
entre los miembros de la familia, los pequeños cambios en uno de ellos afectan
a los demás, y luego a la inversa, hasta que se genera una serie de cambios en
cadena, que precisan cierto tiempo para desarrollarse.
A continuación, describimos las intervenciones más
características del equipo inicial de Milán. Todas ellas se realizan después de
la pausa de la sesión (en la que el terapeuta consulta con el equipo), a modo
de intervención final.
La connotación
positiva consiste en atribuir un significado positivo a la conducta
problema o síntoma (a menudo en términos de generoso sacrificio) y del contexto
relacional donde adquiere su funcionalidad, especificando la contribución de
cada uno de sus miembros a la pauta circular.
A menudo, se describen estos comportamientos como
inspirados por algún motivo noble, como el de mantener la familia unida. Al
proporcionar una explicación lógica sobre el porqué cada miembro actúa de la
forma en que lo hace, el terapeuta y su equipo se sitúan en una posición de
neutralidad, de no juzgar, lo que sitúa las conductas de los distintos miembros
al mismo nivel, evitando descripciones del tipo “victima-victimario”,
“bueno-malo” o “sano-loco”.
A diferencia de la re-definición positiva del síntoma,
empleada por los terapeutas estructurales, esta intervención connota
positivamente todas las conductas que forman parte de la secuencia que forma el
patrón circular en el que el síntoma se inserta. El equipo de Milán argumenta
que definir sólo el síntoma en positivo tiene la implicación implícita de
definir al resto de la familia en negativo, que supone una cierta alianza del
terapeuta con el portador del síntoma. Mientras que ellos propugnan una
posición de neutralidad.
La
connotación positiva sienta las bases para una posible intervención paradójica
de no cambio. En efecto, si lo que está pasando en la actualidad tiene un valor
positivo, mejor no cambiar y persistir con los síntomas. Esta intervención
tiene a menudo un fuerte componente provocativo que cortocircuita los patrones
interaccionales del sistema e impide la funcionalidad que tenía previamente el síntoma.
Puesto que la familia se siente mal con el síntoma, se encuentra con el dilema
de confirmar la visión del equipo terapéutico y no cambiar, o bien
descalificarlo cambiando. Esta modalidad de terapia trabaja con un contrato de
unas diez sesiones, pero con un intervalo mensual, para dar tiempo a la familia
a digerir el input provocativo del equipo. Otras aportaciones técnicas de la
escuela de Milán fueron las preguntas circulares y el uso de rituales terapéuticos.
4.
EL CUESTIONAMIENTO EPISTEMOLÓGICO
En la década de los ochenta son cada vez más abundantes las
referencias a la epistemología en el campo de la terapia familiar de
orientación sistémica. Si entendemos el término epistemología como el estudio
de la manera “en que los organismos o agregados de organismos particulares
conocen, piensan y deciden” (Bateson, 1979), o dicho en otros términos el
estudio de los límites y capacidades de los sistemas vivos para adquirir
conocimiento, parece en principio paradójico que una disciplina aplicada se
preocupe por cuestiones que antaño prácticamente sólo interesaban a algunos
filósofos.
A
juicio de Feixas y Villegas (2000) este interés por la epistemología refleja
una toma de conciencia de las limitaciones del uso de las técnicas terapéuticas
per se, de la lucha de escuelas, y
una necesidad de nuevos planteamientos que sin dejar de lado la vertiente
aplicada permitan pensar de una forma distinta e interconectada la función del
terapeuta, la conceptualización de los problemas, la relación terapeuta-cliente
y el contexto de la terapia. Plantearse estas cuestiones a fondo supone, en
realidad, un cuestionamiento epistemológico.
4.1. LA VUELTA DE BATESON
Ha
sido el propio Bateson, pieza clave en el nacimiento de la terapia familiar
sistémica, quien ha proporcionado elementos fundamentales para inspirar esta
reflexión epistemológica. Puesto que no puede evitarse trabajar desde una
premisa epistemológica, Bateson (1979) propone una alternativa a la
epistemología lineal existente. Se ha llamado con distintos nombres a este
nuevo enfoque: recurrente, circular, ecosistémica, evolucionista, ecológica...
Keeney (1983) propone el término de epistemología cibernética para denominar
este paradigma alternativo según el cual “la realidad vivencial es construida
por nosotros” y “no hay correspondencia directa entre un suceso que ocurre
‘fuera’ de nosotros y nuestra experiencia interior de él”. En definitiva, el
observador, de acuerdo con esta epistemología, no es ajeno a lo observado sino
que participa en este proceso de observación. Sin embargo, pocos años después
el mismo Keeney (Keeney y Ross, 1985) propone el término constructivismo para denominar esta postura epistemológica. Bateson
reconoció, explícitamente, la actividad constructivista humana:
“Creamos nuestro propio mundo al mirarlo de acuerdo con
nuestras propias presuposiciones, nuestras propias premisas, nuestras propias
expectativas” (Bateson,
1976).
En la actualidad las ideas de Bateson están recibiendo una
comprensión más profunda en la que se promueve la noción de “ajuste” en lugar
de las de “verdad” y “causa”. De esta comprensión también se sigue una
concepción más respetuosa de la familia, la consideración de su singularidad,
coherencia y su universo de posibles soluciones por encima de las metas
apriorísticas del terapeuta.
Este nuevo énfasis ha llevado también a dirigir la atención
a las creencias y significados. Bateson en sus publicaciones de los años setenta
presenta la noción de “ecología de ideas”. Plantea que la mente no se
circunscribe al perímetro craneal, ni tan sólo a las fronteras del cuerpo
individual, sino que se encuentra entre las personas, formando un ecosistema.
Así, todas nuestras ideas están “interconectadas” con las de aquellos que
forman nuestro tejido socio- afectivo (especialmente, aunque no únicamente, la
familia), y relacionadas con el ecosistema socio-cultural más amplio. Eso
significa que un niño no puede pensar que es competente, válido o incluso bueno
si esa “idea” no es sostenida por este entorno (familia y probablemente
escuela), y lo mismo podríamos decir de los adultos.
Pero ¿cómo se explica esta interconexión entre las ideas?
¿es que al irse a dormir los cerebros de los miembros de la familia se conectan
por vasos comunicantes, o por electrodos? Justificar esta noción de mente no es
fácil. Pero Bateson elige un concepto plenamente legitimado en ciencia, el de
ecosistema. Y aclara el medio de transmisión de estas ideas. No se trata de
vasos comunicantes ni electrodos sino de la propia interacción social, tan
estudiada por los sistémicos. Al interactuar los unos con los otros, nos
transmitimos ideas, nuestra construcción de las cosas, de los otros y de
nosotros mismos. Y esta “transmisión” opera como confirmación o desconfirmación
de las ideas que tienen los otros acerca de las cosas, de nosotros y de sí
mismos.
Su pensamiento resultó muy brillante al captar la
importancia de los actos epistemológicos de conocimiento en la interacción
humana. Desde Bateson, la epistemología no se corresponde con una mera rama de
la Filosofía, sino que constituye la esencia del proceso terapéutico.
4.2. LA
CIBERNÉTICA DE SEGUNDO ORDEN
Este enfoque representa un nivel (meta) cualitativamente
distinto de la cibernética de primer orden ya descrita. Según Feixas y Villegas
(2000) se plantea lo siguiente:
¿Cómo operan los sistemas observadores para observar cómo
operan ellos mismos en su observar, siendo que toda variación perceptual en
ellos (su propio conocer) es función de las variaciones perceptuales que ellos
mismos experimentan? ¿cuál es la organización de un sistema que le permite
describir los fundamentos que lo capacitan para describir su propio describir?
Si lo trasladamos al nivel humano, ¿cómo puede un hombre conocer su propia
actividad cognoscitiva, si su dinámica cognoscitiva (aquello que desea conocer)
es a la vez su propio instrumento del conocer? (p. 53)
Así
como la cibernética de primer orden se basó en la premisa del estudio de la
realidad externa, sin referirse a la actividad cognoscitiva que hace posible
dicho estudio, la cibernética de segundo orden se centra precisamente en el rol
del observador que construye la realidad observada. Desde esta postura
constructivista, la realidad (los sistemas observados) deja de ser
independiente de las tentativas de organizarla por parte del observador. Puede decirse,
entonces que esta nueva cibernética trata de las pautas de relación que se dan
en los procesos recursivos de la observación.
Desde
los planteamientos de la cibernética de primer orden, los ingenieros solían
referirse al estudio de las “cajas negras”, limitándose en gran medida a
estudiar la relación entre lo que entra en un sistema (input) y lo que sale (output).
Dicha relación resultaba ser cibernética cuando el resultado de lo que salía
actuaba sobre el sistema de modo que modificaba las próximas salidas, pero no
se estudia lo que ocurre dentro de la
caja. Esta concepción mantiene que el observador se sitúa fuera del fenómeno
observado, lo que suele dar origen a la presunción de su capacidad de controlar
o manipular unilateralmente el sistema observado. Keeney (1983) sugiere que
este planteamiento, aunque incompleto, es sumamente útil en la mayoría de
casos, pero que hay que recordar que en un orden superior de recursión el
observador (y el terapeuta)
“...está
sujeto a las restricciones de su retroalimentación; en dicho nivel es incapa de
ejercer un control unilateral, y puede ora facilitar, ora bloquear la
autocorrección indispensable (...). A diferencia del enfoque simplista de la
caja negra, en el cual el observador externo procura discernir las redundancias
o reglas en las relaciones entre la entrada y la salida, la cibernética de la
cibernética pega un salto en el orden de recursión y sitúa al observador como
parte integral del sistema observado” (Keeney, 1983).
Esta
cibernética de la cibernética (Von Foerster, 1981) conlleva también la
inclusión de otro mecanismo, el “feed-forward” o alimentación por anticipación.
Este mecanismo intenta dar cuenta de la actividad proactiva y planificadora del
ser humano y sus efectos en el curso posterior de la acción. Se trata pues de
un bucle (“loop”) informacional que
se proyecta hacia el futuro pero que tiene influencias ya sobre el sistema actual.
En suma, esta nueva perspectiva sitúa al observador en el
núcleo de lo observado, siendo así que toda descripción resulta ser
auto-referencial. Las consecuencias epistemológicas de esta cibernética de
segundo orden llevan a la postura según la cual la pretensión de “objetividad”
es insostenible puesto que ésta presupone una diferenciación entre el
observador y lo observado.
4.3. EL ÉNFASIS
EN LOS SIGNIFICADOS
Lynn
Hoffman (1985; 1988) ha expuesto con detalle la influencia del constructivismo
en la terapia sistémica. En síntesis, afirma que el mayor cambio producido ha
sido el dejar el énfasis previo en las secuencias conductuales y centrarse en
los significados compartidos por la familia. En otras palabras, el atreverse a
entrar en la "caja negra" y considerar como tarea central la
exploración de premisas, mitos y creencias.
Bateson se interesó particularmente por el estudio de las
premisas implícitas que guían la adquisición del conocimiento y nuestra
conducta. El término premisa fue
introducido por Bateson (1979) como valor de referencia, principio o ideas
abstracta que supone una programación a nivel profundo, fuera del alcance de la
conciencia, que guía la conducta de la familia o pareja. Estas ideas o
programas "llegan a ser nucleares o nodales dentro de las constelaciones
de otras ideas" (Bateson, 1979) y por tanto dan cuenta de las conductas
problema y de las asociadas al mismo. Por ejemplo, Bateson (1972) describió la
premisa del alcohólico como "Yo controlo la bebida" y la conducta de
beber como una forma de ponerla a prueba. Cada nuevo intento de controlar la
conducta adictiva deviene una prueba crucial en la que todo su ser se halla
implicado. Sólo cuando el alcohólico "toca fondo" está dispuesto a
cuestionar su programa o premisa básica.
Cecchin
(en Boscolo et al, 1987) afirma que "los mayores cambios en la terapia
familiar vienen cuando consigues operar al nivel de las premisas
profundas" (p. 89). Penn (1985) también las considera centrales para
generar un cambio en el sistema puesto que la premisa es "una idea
contextual inclusiva de un sistema que parece organizar o limitar las conductas
vinculadas al problema" (p. 302). Así es que muchos de los procedimientos
empleados por estos terapeutas, como por ejemplo el cuestionamiento circular (se
describe más adelante) se plantean como formas de hacer explícitas o cuestionar
las premisas familiares.
Esta visión constructivista sugiere que el cambio en la
terapia implica la modificación del significado, de las premisas o de las
estructuras de conocimiento del sistema. De esta forma, Sluzki (1985) propone
que el terapeuta deviene un "constructor de realidades" o
alternativas más viables para la familia. Minuchin concuerda también con esta
visión del cambio cuando afirma que "los pacientes acuden a terapia por
ser inviable la realidad que ellos mismos han construido. Por lo tanto, todas
las variedades de terapia se basan en la modificación de esos constructos"
(Minuchin y Fishman, 1981, p. 84 de la trad. cast.). Para Goolishian y Anderson
(1990) el cambio en la terapia implica una reconstrucción de la historia que el
sistema ha creado alrededor del problema. Así la conversación se mantiene hasta
que se crea una nueva "narrativa".
Concuerda
con esta perspectiva constructivista la elaboración de Bogdan (1984) de la
noción batesoniana de la "ecología de las ideas" desde la que se
entiende el sistema como formado esencialmente por la confirmación recíproca de
las ideas de forma que "las ideas de cada miembro le inclinan a
comportarse de forma que confirma o apoya las ideas de los otros miembros"
(p. 376). También desde el enfoque de los paradigmas familiares propuesto por
Reiss (1981) se destaca el papel del sistema de significado en las familias:
"La
idea central que fundamenta este modelo es que la familia, en el curso de su
desarrollo, forja presupuestos básicos y persistentes acerca del mundo en el
que vive. Estos presupuestos son compartidos por todos los miembros de la
familia, a pesar de los desacuerdos, conflictos y diferencias que existen en la
familia. En efecto, el núcleo de la pertenencia de un individuo en su familia
es su aceptación, creencia y elaboración creativa de estos presupuestos
perdurables". (p.
1) "Hablamos de paradigmas familiares como organizadores centrales de los
constructos compartidos, predisposiciones, expectativas, y fantasías acerca de
su mundo social". (p. 2)
Otros autores han seguido esta noción del paradigma
familiar. Por ejemplo, en el tema específico de la problemática de los celos y
las relaciones extramaritales, Constantine (1986) pone de manifiesto el papel
crucial que juega el paradigma que ha construido la pareja acerca de la
(in)fidelidad para el tratamiento de estos problemas clínicos, puesto que el
significado de los celos o las relaciones extramaritales depende muy
estrechamente de este modelo o paradigma de relación.
Este interés por los significados compartidos de la familia
(premisas, mitos, paradigmas, etc.…) se acompaña de un interés creciente en los
significados personales. La Teoría de los Constructos Personales de Kelly
(1955) representa precisamente un enfoque con cierta tradición en el estudio
del significado personal, y al extender su ámbito a los constructos familiares
parece complementar idealmente a los constructivistas sistémicos.
4.4. EL
CONSTRUCCIONISMO SOCIAL Y SU INFLUENCIA EN LOS TERAPEUTAS SISTÉMICOS
Partiendo
de la misma raíz que la segunda cibernética y el constructivismo, el
construccionismo social considera el discurso sobre el mundo no como un reflejo
o mapa sino como un artefacto de intercambio común. En su trabajo fundacional
Gergen (1985) asume que la acción humana depende del procesamiento cognitivo de
la información, y por tanto del mundo tal como es conocido. Para este autor el
conocimiento no es algo que la persona posea en su cabeza sino algo que hace
conjuntamente con otra gente.
Desde este enfoque el uso del término “verdad” tiene como
función primordial garantizar la propia posición y el descrédito de la posición
contraria en un contexto de negociación y/o conflicto. Sin duda, este
planteamiento es un desafío abierto a los valores tradicionales de la ciencia y
la cultura. De hecho, Mendelson (1977) ha argumentado que los supuestos
epistemológicos de la ciencia moderna se desarrollaron en gran parte como un
medio para mantener el control social.
"Lo que tomamos por explicaciones correctas y
objetivas de la naturaleza y del yo es sólo un subproducto de los procesos
sociales." (McNamee
y Gergen, 1992, pág. 20)
En el construccionismo la validez de un conocimiento tiene
que ver con el grado de consenso social, por lo que el interés se cierne sobre
procesos de negociación, resolución de conflictos sociales, y la organización
del poder. A su vez, algunos terapeutas familiares han visto en este enfoque
una fuente de inspiración, como lo testimonia la obra compilada por McNamee y
Gergen (1992). En ella participan los terapeutas familiares más destacados al
protagonizar la revisión constructivista del modelo sistémico: Tom Andersen,
Harlene Anderson, Gianfranco Cecchin, Jay Efran, David Epston, Harold
Goolishian, Lynn Hoffman, William H. O’Hanlon, William Lax, Karl Tomm, Michael
White y Dora F. Schnitman. Con ello se inscriben bajo la insignia del
construccionismo social propuesto conceptualmente por Kenneth J. Gergen.
Otra de las características de este enfoque es el giro narrativo que ha dado al
movimiento sistémico. Se considera que la realidad se construye en el lenguaje,
y forma parte de un relato textual.
“Los
textos son subproductos de las relaciones humanas y se cargan de significación
a partir de la manera en que se los usa dentro de las relaciones
interpersonales.” (McNamme
y Gergen, 1992, pág. 21)
Este renovado interés por lo textual y lo narrativo tiene
su mayor exponente en la obra de White y Epston (1991), y los desarrollos que
le han seguido (véase Payne, 2000 para una revisión).
5.
LA INVESTIGACIÓN EN EL MODELO SISTÉMICO
5.1. EL
DESARROLLO DE LA INVESTIGACIÓN INTERACCIONAL
Ya
en sus inicios la terapia familiar estuvo muy estrechamente vinculada a la
investigación. Durante los años cincuenta se llevaron a cabo varios proyectos
de investigación pioneros: el de Palo Alto (Bateson et al, 1956), el de la
Universidad de Yale (Lidz et al, 1957), y el del NIMH (Wynne et al, 1958).
Estos estudios acerca de las pautas de comunicación de las familias de los
esquizofrénicos propulsaron un nuevo enfoque de la psicoterapia, el sistémico,
estrechamente ligado a la investigación. Como comenta uno de sus precursores
"terapeuta e investigador eran sinónimos" (Haley, 1978, pp. 73-74), y
ello constituyó uno de los atractivos más destacados de la propuesta sistémica inicial.
En efecto, la forma en que se realizaba la psicoterapia
(uso de espejo unidireccional, grabación de las sesiones, etc.) permitía la
observación y el estudio sistematizado del proceso terapéutico, antes
restringido a la sacrosanta sala de terapia, reacia a cualquier intromisión
externa o registro que pudiera desvelar su intimidad. Se adaptaron varios
procedimientos de observación derivados de la investigación de grupos en
psicología social, y se desarrollaron además varios sistemas de codificación
específicos para la pareja y la familia de acuerdo con la conceptualización
sistémica (ver Eisler et al, 1988 para una revisión). Todo ello auguraba un
gran desarrollo de la investigación interaccional que podría servir como base
de las intervenciones sistémicas que se plantearan.
Aunque se realizaron varios intentos para evitar el
divorcio entre investigadores y terapeutas familiares (p.e., la conferencia
entre ambos grupos de 1967, ver Framo, 1972), fue inevitable que siguieran
caminos diversos y a menudo desconexos. A la vez que el movimiento de la
terapia familiar crecía tanto en escuelas y aportaciones clínicas como en
practicantes, sus reparos y desconfianzas hacia la investigación aumentaban,
mientras disminuía dramáticamente el número de investigadores familiares. En la
conferencia de 1985 del NIMH se intenta aglutinar los esfuerzos más recientes,
a la vez que analizar los principales problemas encontrados con el fin de
revitalizar la investigación.
5.2. PRINCIPALES
PROBLEMAS EN LA INVESTIGACIÓN EN TERAPIA FAMILIAR
SISTÉMICA
Además
del cuestionamiento epistemológico, en la década de los setenta entró también
en crisis la noción de objetividad y se argumentó la imposibilidad de la
observación objetiva de la familia, independiente de los juicios del
observador, y del contexto interaccional en el que sitúa el fenómeno observado.
Así, el tiempo total en el que un miembro de la familia interviene puede
considerarse una medida de dominancia en una familia y resultar irrelevante en
otra, en la que las formas de control son principalmente no-verbales. Se
criticó a la investigación de simplista y exponente de una concepción lineal de la causalidad (búsqueda
de patrones de interacción
específicos o características de personalidad de un progenitor que causasen una
determinada patología) opuesta a la noción de causalidad circular adoptada por
el modelo sistémico. Incluso la noción de doble vínculo como patrón
comunicacional generador de trastornos esquizofrénicos (Bateson et al, 1956),
hito fundamental en el nacimiento del modelo sistémico, ha sido criticada por
su carácter lineal (ver Berger, 1978). Como consecuencia de todo ello,
Gutiérrez y Escudero (1987) llegan al punto de hablar de clima de
"aversión" al método científico en el movimiento sistémico.
Una
cuestión que separó aún más a los investigadores y a los terapeutas familiares
fue el hecho de que la investigación controlada requiere una operacionalización
microanalítica, que contradice el presupuesto sistémico de que el todo es más
que la suma de las partes. A los ojos del terapeuta familiar la investigación
interaccional reduce el sistema familiar a una suma de conductas y actos
verbales de varios individuos.
5.3.
LOS ESTUDIOS DE EFICACIA
Dado
este clima poco proclive a la investigación el modelo sistémico ha empezado
tarde (y con poco volumen) a producir estudios de resultados. En este sentido
hay que señalar que el número de estudios realizado no es representativo de la
enorme repercusión que ha tenido el modelo sistémico en la práctica familiar
(especialmente si lo comparamos al conductual).
En 1978 Gurman y Kniskern hicieron una revisión de más de
doscientos trabajos sobre la eficacia de la terapia familiar de todas las
orientaciones que marcó el inicio de una cada vez más abundante literatura
sobre la eficacia de un modelo específico.
Otras revisiones se han centrado en la eficacia comparativa
de diferentes modelos, especialmente conductuales y no-conductuales. Estas
revisiones en las que se intentaba evaluar la eficacia de un determinado modelo
han dado lugar a una multitud de réplicas y contrarréplicas referidas a la
adecuación de los criterios de inclusión de los estudios (Gurman y Kniskern,
1978; Stanton y Todd, 1980), a la generalización del término no-conductual
(Jacobson y Weiss, 1978). En definitiva, el panorama de la investigación en
terapia familiar no es muy distinto del resto de la investigación terapéutica:
Las terapias sistémicas de pareja y de familia producen resultados beneficiosos
en aproximadamente dos tercios de los casos, y sus efectos son superiores a la
ausencia de tratamiento; sin embargo, ninguna escuela ha demostrado su
superioridad sobre las demás. De la revisión de Gurman y Kniskern (1978) se
extraen las siguientes conclusiones:
1)
La
terapia familiar y de pareja no-conductual produce resultados beneficiosos en
cerca de las dos terceras partes de los casos y sus efectos son superiores a
los de la ausencia de tratamiento. Cuando
se logra implicar a ambos esposos en terapia conjunta para resolver sus
problemas matrimoniales, existe una mayor probabilidad de éxito que si sólo
acude uno de ellos.
2)
El
nivel evolutivo del paciente identificado (niño, adolescente, adulto) no afecta
significativamente a los resultados del tratamiento.
3)
En
la terapia familiar y de pareja, tanto conductual como no-conductual, los
resultados beneficiosos suelen ocurrir en tratamientos de corta duración (de 10
a 20 sesiones).
4)
Tanto
la terapia familiar como la de pareja pueden provocar a veces (aproximadamente
un 5% de los casos) deterioros tanto individuales como de la relación.
5)
Un
estilo terapéutico caracterizado por una deficiente estructuración de las
primeras sesiones de tratamiento y la confrontación de material cargado
emocionalmente provoca mucho más deterioro que un "estilo"
terapéutico caracterizado por la estimulación de la interacción y el apoyo.
6)
La
terapia familiar es probablemente tan efectiva (y probablemente más) como la
mayoría de los tratamientos convencionales (por lo general individuales) para
aquellos problemas relacionados con el conflicto familiar.
7)
No
existe apoyo empírico para la superioridad de la coterapia, en comparación con
la terapia familiar y de pareja realizada por un único terapeuta.
8)
Para
impedir el empeoramiento, o para mantener el funcionamiento familiar previo, es
suficiente un grado de maestría razonable por lo que se refiere a las
habilidades técnicas, pero para la producción de resultados auténticamente
positivos parece necesario que el terapeuta cuente con habilidades de relación
más refinadas.
9)
Ciertas
variables tales como el diagnóstico del paciente identificado, la cualidad de
la interacción familiar y otras referidas también a la constelación familiar,
ejercen un efecto dudoso sobre los resultados
clínicos.
Puesto que estos resultados están basados en una revisión
narrativa de los estudios realizados, es bueno prestar atención a los escasos
estudios meta-analíticos realizados con respecto a la efectividad de las
terapias familiares. Shadish (1990) ha realizado una revisión de 163 estudios
restringida a aquellos que emplean asignación al azar, y limitada, en este
primer informe preliminar, a las medidas de cambio conductual. Esta
investigación concluye dando apoyo a las tesis sobre la eficiencia general de
las psicoterapias de pareja y familia, a la vez que relega muy a segundo
término la variable modelo de tratamiento en el valor predictivo del cambio
conductual. Sin embargo, en algunas comparaciones se capta una tendencia de los
enfoques conductuales a mejorar los resultados conductuales obtenidos por otros
enfoques, lo que es lógico si tenemos en cuenta la congruencia entre los
objetivos del tratamiento y la medida de cambio utilizada.
En nuestro país se ha conducido otra investigación
(Bustamante, 1990) que pretende completar los resultados aportados por Gurman y
Kniskern (1978) revisando 41 estudios aparecidos en las revistas a las que el
autor tuvo acceso entre los años 1978-1988, de los cuales se extraen 482
índices de magnitud del efecto (ME). Bustamante (1990) informa de un promedio
de ME de 1,079 que permite sugerir que "los sujetos tratados con alguno de
los procedimientos familiares analizados aventajan por término medio al 86% de los sujetos tratados" (p.
19). Bustamante (1990) destaca que los resultados globales obtenidos superan
las MEs obtenidas por los estudios meta-analíticos acerca de la eficacia de la
psicoterapia en general. Este autor también señala una ligera ventaja de los
enfoques conductuales, pero sólo en la terapia de pareja, mientras que en la
terapia familiar los enfoques sistémicos son los que presentan ventaja.
El estudio de Londres sobre
la terapia sistémica de pareja de la depresión
Los hallazgos de Leff, Kuipers, Berkowitz, Eberleinfries y
Sturgeon (1982) sobre Emoción Expresada (EE), en familias de personas con
diagnóstico de esquizofrenia fueron de interés para el desarrollo del Ensayo de
Londres de Intervención en la Depresión (ELID; Leff et al., 2000). En este
último se buscaba determinar si la disminución de la EE de la pareja podía
influir positivamente en la reducción de la sintomatología depresiva del
Paciente Identificado (PI). Así pues, realizaron un estudio comparativo sobre
la eficacia de tres tipos de terapia aplicados en la depresión: Terapia
Cognitiva (formato individual), Terapia Sistémica de Pareja (TSP) y fármacos
antidepresivos. Todas las condiciones de tratamiento disponían de un protocolo
en el que se definió el abordaje terapéutico. Jones y Asen (2000), tras varios
ajustes, redactaron el manual para la condición TSP.
Inicialmente
se evaluaron a 290 pacientes, con diagnóstico de depresión mayor. 202 de los
pacientes fueron excluidos del estudio por los siguientes criterios: no tener
pareja estable heterosexual, no aceptar la asignación al azar, no participar
voluntariamente en el estudio o/y rechazar medicación antidepresiva. Los 88
pacientes restantes fueron asignados al azar a los tres tipos de terapia que
fueron distribuidos homogéneamente según variables sociodemográficas (edad,
sexo…) y clínicas (gravedad, evolución…). No obstante, debido al abandono de 8
de los 11 pacientes que se asignó inicialmente a la terapia cognitiva, esta
condición de tratamiento se suspendió. Así, pues, en el grupo TSP se trabajó
con 40 parejas y, en el grupo tratado con fármacos, con 37 pacientes depresivos. Los resultados indican una
notable disminución de la depresión de los pacientes del grupo TSP respecto al
grupo de terapia farmacológica. Jones y Asen (2000) lo relacionan con que la
TSP influye en la reducción de la Hostilidad (un aspecto central de la EE)
manifestada por las parejas de los pacientes deprimidos. Este descenso de los
síntomas depresivos se mantenía durante el seguimiento. La tasa de abandono del
tratamiento fue superior en el grupo farmacológico frente a los que habían
recibido TSP. El análisis de costes económicos muestra que la TSP no es más
costosa que el tratamiento con fármacos antidepresivos.
·
Jones,
E. y Asen, E. (2000). Terapia sistémica
de pareja y depresión. Bilbao: Desclée de Brouwer, 2004.
6.
FORMACIÓN Y ASOCIACIONES DE TERAPIA SISTÉMICA
En términos generales, el modelo sistémico, sea en su
vertiente pragmática o en la constructivista, ha tenido un desarrollo
tremendamente expansivo en los últimos años y ha sido aceptado en muchos
contextos, tanto privados como públicos, por su eficiencia y flexibilidad para
tratar problemas de carácter muy distinto. A menudo, este enfoque es
considerado como alternativa cuando tratamientos individuales o de grupo han
fracasado.
Un
signo de esta "explosión sistémica" es que mientras en 1973 sólo
había una revista dedicada al tema, en la actualidad existen unas dos docenas
en varios países y lenguas del mundo. Pero la proliferación de centros de
formación de psicoterapeutas, y la creación de asociaciones profesionales y
científicas que los vinculan son también exponentes de este substancial
desarrollo y vitalidad del modelo sistémico.
6.1. CENTROS DE FORMACIÓN
La
formación es uno de los aspectos más fundamentales para el adecuado desarrollo
de cualquier modelo de intervención. En general, la formación en terapia
familiar se plantea en base al estudio de las teorías y de la práctica
supervisada que, en este caso, se beneficia del apoyo audiovisual o del espejo
unidireccional. La posibilidad de que el terapeuta en formación observe los
casos directamente, tal como se van desarrollando, y que posteriormente pueda
conducir un caso real con supervisión directa supone una gran innovación
formativa con excelentes resultados. En este formato, el supervisor, quien es a
la vez formador, observa al terapeuta en formación detrás de un espejo o cámara
de vídeo, con la posibilidad de llamarlo a consultar o simplemente de enviarle
un breve mensaje por el intercomunicador. Quizá más que en ninguna otra escuela
terapéutica, los modelos sistémicos han hecho del vídeo y del espejo
unidireccional un instrumento indispensable en la terapia y en la formación. Gurman
et al (1986) informan que sólo en los
Estados Unidos existen más de 300 cursos de formación, de los cuales más de la
mitad se imparten en programas universitarios de posgrado o doctorado. En la
década de los ochenta la cifra de psicoterapeutas que recibían formación en
terapia familiar sistémica se acercaba a las 15.000 anuales sólo en este país.
En
nuestro país, existen centros de formación sistémica en casi todas las ciudades
importantes. Aunque el grueso de la formación en terapia familiar ha recaído en
centros privados, en la actualidad se observa una tendencia a la incorporación
de estos enfoques al ámbito universitario. Para citar sólo algunos ejemplos en
nuestro país, mencionaremos las Universidades en las que nos consta la
existencia de programas de formación a nivel de posgrado en terapia familiar sistémica:
·
Universidad
Autónoma de Barcelona: Master en Terapia Familiar Sistémica
·
Universidad
Pontificia de Salamanca: Master en Terapia Sistémica
·
Universidad
de Sevilla: Master en Psicoterapia Relacional
6.2. ASOCIACIONES
PROFESIONALES Y CIENTÍFICAS
Existen varias
asociaciones profesionales de terapia familiar con predominancia sistémica, de
entre las cuales destaca por su tamaño la American
Association for Marriage and Family Therapy (AAMFT), que en 1975 tenía unos
7.000 miembros y en 1986 llegaba a los 13.000. También en EE. UU., y con
posterioridad a la anterior, se creó la American
Family Therapy Association (AFTA).
En Europa se constituyó en 1990 la European Family Therapy Association a partir de las distintas
asociaciones nacionales. En el 2001, EFTA se reorganizó de forma que ahora se
compone de tres cámaras: la de las organizaciones nacionales, la de los
institutos de formación y la de los miembros individuales. Cada tres años suele
realizar un congreso.
En España existen varias asociaciones de carácter regional,
que han funcionado de modo informal desde 1977 y recientemente se ha
constituido una confederación de ámbito estatal: la Federación Española de
Asociaciones de Terapia Familiar (FEATF). Al mismo tiempo, y al parecer más
ligada a la Universidad, existe la Asociación Española para la Investigación y
Desarrollo de la Terapia Familiar. Ambas organizaciones se hallan vinculadas a
la Federación Española de Asociaciones de Psicoterapeutas (FEAP) entidad que
aglutina a la casi totalidad de asociaciones profesionales de orientaciones
teóricas diversas (psicoanalistas, humanistas, conductuales, cognitivos y
sistémicos), establece un proceso común de acreditación de psicoterapeutas, e
instaura un registro de psicoterapeutas acreditados, todo ello de acuerdo con
unos criterios mínimos que se acuerdan en la EAP.
La
estructura federativa de la FEAP otorga a sus asociaciones miembro la autoridad
para reconocer la adecuada formación de sus psicoterapeutas afiliados (en base
a los criterios mínimos de la FEAP). Pero la cuestión de quién debe llevar a
cabo realmente esta formación no está concretada. En la práctica parece que
cada asociación establece sus propios centros de formación y práctica. Esta
estructura hace que todo dependa en última instancia de la asociación a la que
el psicoterapeuta se afilie.
En
Perú, la terapia familiar sistémica ha tenido auge y presencia académica y
terapéutica:
·
Universidad Nacional Federico
Villarreal (Lima) lidera un grupo a cargo de la Dra. Fanny Llerena Bazán y colaboradores
·
El Centro Peruano de Terapia
Familiar y De Pareja – Escuela Sistémica De Lima (Miraflores) con el aval de la
Universidad Autónoma de Barcelona y; dicho equipo eta conformado por Luis
Elías. Laura Osso, Eliana Franco y otros colaboradores
·
Instituto Familiar Sistémico
de Lima (IFASIL, distrito de San Isidro) nace en 1988 y está dirigido por Ps.
Nelly Chong García y Mg. Roxana Zevallos, Pertenecen a la International Family
Therapy Association (IFTA) y son miembros de la International Consortium of
Family Therapy Training Program.
·
Ipops lleva un grupo de TFS
aproximadamente 18 años dicho equipo está conformado por Dr. David Villarreal
Huertas, Dra. María Elena Bardales, Dr. Pedro Vilela Castro, Mg. Juan Miguel
Correa, Mg. Emir Valencia Romero